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¿Cómo tratar una crisis de vértigo?

Las crisis de vértigo son descritas por los pacientes como ataques de mareo rotatorio de unos segundos de duración y que se producen ante movimientos o cambios de posición de la cabeza. Los más descritos son el giro de objetos al tumbarse o darse la vuelta en la cama, con la extensión del cuello o con la inclinación de la cabeza hacia adelante. Los pacientes suelen experimentar una sensación muy desagradable e incapacitante, acompañada a menudo de náuseas, vómitos o palidez, sin saber qué les está pasando. Ante esta situación, muchos son los pacientes que acuden a urgencias para descartar cualquier problema.

Las crisis de vértigo tienen una duración variable. Algunas suelen durar entre 10 y 20 segundos, aunque algunos pacientes pueden llegar a describir episodios de varios minutos, muchas veces influidos por la sobrevaloración que hacen de la duración de la misma. Además, muchos de ellos pueden sufrir ansiedad y desarrollar conductas de evitación del movimiento para evitar una nueva crisis. En otros casos, las crisis de vértigo duran horas, y obligan al paciente a permanecer en la cama.

Manejo de una crisis de vértigo

Una vez en urgencias, el otorrinolaringólogo que atienda a este paciente deberá descartar un daño neurológico en primer lugar. Así lo explica el doctor Eduardo Martín Sanz, presidente de la Comisión de Otoneurología de la SEORL-CCC en este vídeo. Lo siguiente será tratar la sintomatología que presente el paciente. Por un lado, se aplicarán fármacos para sedar el oído interno y disminuir la sensación de vértigo, así como aquellos destinados a calmar el vómito. También se le procurará una correcta hidratación.

Una vez controlada la situación de crisis aguda, el otorrinolaringólogo deberá evaluar cuál es la causa del vértigo. No solo habrá que averiguar cuál es el oído afectado o si se trata de un daño en el oído interno o un daño neurológico, sino también el origen exacto: el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), la neuritis vestibular, el síndrome de Meniérè, un equivalente migrañoso, etc.

Para ello, indagar en la historia clínica del paciente es uno de los pasos más importantes. Será preciso preguntarle cómo comenzaron los síntomas, si fueron de forma brusca o progresiva; si es la primera vez que ha sufrido un episodio de este tipo y en caso de que no, desde cuando los tiene y cómo ha evolucionado desde entonces (si ha sido en forma de crisis, si ha ido empeorando, etc). También son importantes datos como la duración de la crisis, la frecuencia, las causas a las que el paciente atribuye estos episodios (movimientos de la cabeza, traumatismos, cambios de presión, etc.), síntomas asociados (hipoacusia, otorrea, vómitos, náuseas, cefaleas, etc.) y su duración, así como antecedentes de otras enfermedades, como vasculares, neurológicas, alérgicas, cirugías, etc.

A continuación, en la exploración el otorrinolaringólogo se fijará en los ojos del paciente y sus movimientos, junto con la estabilidad y coordinación de los movimientos del cuerpo y de las extremidades. De esta forma se podrá distinguir entre un origen periférico o central de las alteraciones. También se debe realizar una otoscopia para descartar una patología del oído externo y/o medio.

Una de las exploraciones oculares que se realizan para hacer un diagnóstico relacionado con el vértigo es la exploración del nistagmo. Se trata de un movimiento involuntario y rítmico de los ojos. La exploración permite evaluar las características de este movimiento, si es disociado, horizontal, vertical o rotatorio; la dirección del mismo y la velocidad, entre otros. El nistagmo puede estar presente de forma espontánea o provocarse mediante una serie de pruebas y maniobras.

Además de una historia clínica detallada, el otorrinolaringólogo realizará una exploración otoneurológica completa así como una serie de pruebas y maniobras con el paciente para llegar a un diagnóstico. En el caso del VPPB, las más maniobras más comunes son la prueba de Dix-Hallpike y la prueba de rotación cefálica o de McClure. En cuanto al síndrome de Ménière, destacan las pruebas calóricas con videonistagmografía.

Papel de la radiología en las enfermedades del oído

Papel de la radiología en las enfermedades del oído

Las pruebas radiológicas han experimentado un gran desarrollo en los últimos años y han permitido un gran avance en el diagnóstico de enfermedades del oído. En función de las patologías que se quieran evaluar el otorrinolaringólogo tiene a su disposición diferentes pruebas, cuya selección deberá hacerse de forma individualizada. En ese sentido hay una serie de indicaciones a tener en cuenta para conocer qué pruebas son necesarias en cada caso.

Las estructuras que componen el oído son anatómicamente muy pequeñas y complejas y, en algunos casos, de difícil exploración y acceso, por ello las pruebas radiológicas son una herramienta fundamental para el otorrinolaringólogo. En este sentido, la realización tanto de tomografía computarizada (TC) como de resonancia magnética (RM) permite la visualización de numerosas estructuras de diversa índole, tanto de hueso, como de tejido blando o distintas cavidades. La primera de ellas, la TC, permite valorar los conductos auditivos externos e internos, la cadena de huesecillos o el laberinto óseo. Mientras que la RM explora tejidos blandos, el laberinto membranoso, el contenido del conducto auditivo interno, la patología intracraneal, así como las estructuras nerviosas y vasculares.

Entre las indicaciones de la TC se encuentran aquellas patologías que afecten a la integridad de las estructuras óseas, patologías inflamatorias, tumorales, vasculares, así como para aquellos casos en que esté contraindicada la resonancia o para casos de urgencia, por su rapidez y amplia disponibilidad.

Por su parte, las principales indicaciones para la RM son aquellas patologías que afecten a tejidos blandos, patología cisternal, patología a nivel de tronco cerebral, cerebelo o cerebro, para la valoración de estructuras nerviosas, patología del oído interno, inflamatoria y vascular aguda, así como para el estudio de la otitis media crónica colesteomatosa. Su ventaja es que no emplea  radiaciones ionizantes.

Además, para la exploración radiológica del oído se pueden emplear la ecografía para evaluar lesiones quísticas periauriculares o para biopsias. También emplean la arteriografía para estudiar los vasos sanguíneos y valorar un posible origen vascular de la lesión. Además, la tomografía por emisión de positrones (PET) se emplea en la evaluación de tumores de hueso temporal o adenopatías metastásicas.

Experiencia del otorrinolaringólogo en pruebas radiológicas

En este sentido, es importante que los otorrinolaringólogos tengan amplios conocimientos sobre los estudios radiológicos para permitir un preciso diagnóstico de las patologías que afectan al oído y que tratan a diario de forma habitual. Aquí también juega un papel importante la experiencia y formación del especialista, no solo en imágenes patológicas sino en anatomía radiológica normal.

Para ello, la Comisión de Otología de la SEORL-CCC ha diseñado unos protocolos a seguir para facilitar la identificación de las estructuras que son evaluables en función de la prueba radiológica. Esto ha dado como resultado un checklist para resonancia magnética en el que se detallan aquellas estructuras y qué parámetros se deben evaluar del conducto auditivo externo, oído medio, oído interno, ápex petroso y región petroclival, conducto auditivo interno y ángulo pontocerebeloso.

¿En qué consiste el entrenamiento olfatorio?

¿En qué consiste el entrenamiento olfatorio?

El entrenamiento olfatorio constituye una técnica empleada en los servicios de otorrinolaringología desde hace más de una década para tratar la pérdida parcial (hiposmia) o total (anosmia) del sentido del olfato. Se trata de una herramienta útil que permite a los pacientes recuperar su capacidad olfatoria, perdida por múltiples causas, siempre que no exista fractura de base de cráneo o sección del nervio olfatorio. Es por tanto una estrategia de tratamiento eficaz, basada en la memoria olfativa, con evidencia científica contrastada, para aquellas personas que sufren estas alteraciones de forma persistente tras haber sufrido infecciones respiratorias agudas, como la provocada por la COVID-19, así como un traumatismo craneal o como consecuencia de otras enfermedades.

El entrenamiento olfatorio consiste en la exposición repetida a diferentes olores concentrados en recipientes individuales, que suelen ser limón, rosa, ahumado, vinagre, anís, clavo y eucalipto, durante unos 20 segundos cada uno, dos veces al día y durante un período aproximado de tres meses. En cualquier caso el especialista valorará los tiempos diarios y la duración total de la terapia en función de los resultados que se vayan obteniendo. Hasta el momento, es la única terapia que ha demostrado tener beneficios en la recuperación del sentido del olfato. De esta forma se consigue que el paciente pueda entrenarse en la discriminación de olores gracias a una rutina que mejora su  capacidad para recordarlos.

La anosmia o pérdida total del sentido del olfato implica una afectación de las células olfatorias, unas neuronas con capacidad para regenerarse a partir de las células basales situadas de forma habitual en la mucosa olfatoria. Si estas últimas no han resultado lesionadas, pueden regenerar el epitelio de la mucosa que ha sido dañado como consecuencia de infecciones o traumatismos. Esta regeneración se ha comprobado que puede incrementarse a partir de la estimulación del sentido olfatorio a través de la exposición repetida a sustancias odorantes.

Antes, durante y después del entrenamiento el otorrinolaringólogo realizará una olfatometría para valorar la capacidad olfatoria del paciente. Con esta prueba se pueden ver qué olores reconoce, si existen interpretaciones de los mismos alteradas o distorsionadas o incluso fantosmia, conocida como alucinación olfativa.

Evidencia científica del entrenamiento olfatorio

El primer autor en demostrar la eficacia y utilidad del entrenamiento olfatorio fue Thomas Hummel en 2009 con un estudio publicado en la revista Laryncoscope. La terapia se aplicó durante 12 semanas en pacientes con pérdida olfativa y consistió en exponerles dos veces al día a cuatro olores intensos de tipo floral, frutal, aromático y resinoso: rosa, eucalipto, clavo y limón. El 30% de ellos experimentaron un aumento de su función olfativa en comparación con los que no realizaron entrenamiento olfativo.

A partir de entonces los expertos han continuado realizando gran número de investigaciones y los especialistas han puesto en práctica la utilidad del entrenamiento olfatorio en sus consultas. Así, en 2013 se publica otro trabajo en la misma revista en la que se prueba el entrenamiento olfatorio, esta vez con una duración de 16 semanas, con los mismos cuatro olores que Hummel, y con mejores resultados: el 67,8% de pacientes postinfecciosos y el 33,2% de los postraumáticos mejoraron su función olfativa.

Ese mismo año se publica un estudio multicéntrico en el que participan 12 centros europeos y 144 pacientes con anosmia postinfecciosa de más de 2 años de duración. Un grupo realizó el entrenamiento con altas concentraciones de olores y otro grupo con bajas concentraciones. En el primero de ellos, la función olfativa mejoró en el 26% de los casos, frente al 15% del segundo.

Un estudio más reciente publicado en junio de 2020  en la revista Clinical and Experimental Otorhinolaryngology confirma la aceptación del entrenamiento olfatorio para tratar la disfunción olfativa y demuestra sus efectos en pacientes con disfunción postinfecciosa.

Fonocirugía: técnica más empleada

Fonocirugía: técnica más empleada

Las cuerdas vocales soportan a lo largo de la vida de cada persona un esfuerzo continuado en sus movimientos para hacer posible la fonación. La voz es la principal carta de presentación del individuo y resulta una herramienta imprescindible en muchas facetas sociolaborales. Sin embargo, a veces por el sobreesfuerzo o como consecuencia de otras patologías, como las infecciosas u oncológicas que afectan la laringe, las cuerdas vocales se pueden ver dañadas y puede ser necesaria la realización de una intervención quirúrgica o lo que se conoce como fonocirugía. De hecho, según la Federación Internacional de Sociedades de Otorrinolaringología, un 5% de la población mundial padece alguna alteración de la voz que precisa asistencia especializada.

El término fonocirugía engloba a los distintos procedimientos quirúrgicos encaminados a mejorar o restaurar las características de la voz. Así, en él se incluyen todas las intervenciones encaminadas a resecar lesiones que perturben el correcto funcionamiento de las cuerdas vocales; modificar el volumen, la tensión o la posición de estructuras laríngeas; y mejorar las características del tejido de los pliegues vocales. Para llevar a cabo las distintas técnicas quirúrgicas, el laringoestroboscopio es un instrumento imprescindible en todo laboratorio de la voz ya que permite al otorrinolaringólogo valorar el comportamiento de la microestructura de las cuerdas vocales previo a la cirugía. Así mismo, con la microlaringoscopia de apoyo torácico, deja al cirujano con las manos libres y proporciona una mejor observación de las lesiones endolaríngeas, permitiendo maniobras quirúrgicas de alta precisión.

Cirugía de cuerdas vocales

La cirugía laríngea comprende una variada cantidad de técnicas que requieren de amplios conocimientos de la anatomía y fisiología de las cuerdas vocales. Como máximo objetivo, el cirujano tiene que conseguir preservar la relación entre las cinco capas de la cuerda vocal, para permitir una fonación correcta. Así mismo, requieren de un exhaustivo estudio preoperatorio, con una anamnesis cuidadosa, laringoscopia flexible y estroboscopia. También es fundamental realizar una buena selección de pacientes para asegurar unos resultados funcionales satisfactorios. Destacar también que es importante proporcionar al paciente un informe detallado de los cambios realizados en sus cuerdas vocales, en cuanto a su posición, colocación de implantes, etc.

Las cirugías del esqueleto laríngeo son denominadas tiroplastias y consisten en modificar la estructura de la laringe, actuando fundamentalmente sobre el cartílago tiroides para variar la posición, la longitud y la tensión de las cuerdas vocales, con el fin de conseguir una transformación de la voz en cuanto a su tono e intensidad.

La más reconocida y utilizada es la tiroplastia de medialización, que está indicada para casos de disfonía por parálisis cordal unilateral en abducción, cuya causa más habitual es una lesión recurrente a consecuencia de una cirugía cervical, torácica o de base de cráneo. Su finalidad es la adducción o desplazamiento hasta la línea media de la cuerda vocal, mediante la introducción de un implante a través de una vía de abordaje externa.

Tras la cirugía, el paciente deberá guardar reposo relativo y requerirá rehabilitación vocal para ayudarle a adaptarse a la prótesis y eliminar malos hábitos adquiridos para compensar su insuficiencia glótica, debida a la parálisis cordal. Diversos estudios demuestran que los pacientes que se realizan esta intervención perciben una mejora significativa en intensidad y disminuye la fatiga vocal.

¿Cómo actuar en caso de atragantamiento?

Un atragantamiento es la obstrucción, generalmente accidental, de las vías respiratorias, al fallar la deglución de alimentos, y que puede llegar a provocar la asfixia del sujeto e incluso la muerte, si la obstrucción es completa y prolongada. Se debe a un funcionamiento incorrecto del mecanismo de la deglución  como consecuencia de enfermedades neurológicas o aquellas que afectan la vía aerodigestiva superior, entre otras. También se encuentran entre los grupos de riesgo los niños y las personas mayores, ya que suelen tener más problemas en la deglución. En Navidad, el riesgo de atragantamiento se incrementa y suelen ser comunes las noticias de muertes por asfixia durante estas fiestas, debido al mayor consumo de ciertos alimentos de riesgo como los frutos secos, turrones, polvorones, exceso de alcohol o las uvas de nochevieja, así como las habituales conversaciones con el alimento en la boca.

Las muertes por aspiración en España son muy frecuentes. De hecho, la última estadística, de 2017, apunta a 2.100 fallecimientos por esta causa, sumando más personas fallecidas por este motivo que por accidente de tráfico. Sin embargo, es una cifra muy difícil de cuantificar puesto que hay fallecimientos derivados de una aspiración (paso de contenido digestivo a la vía respiratoria), por ejemplo por una neumonía, que no se incluyen en este recuento. El doctor Raimundo Gutiérrez Fonseca, secretario general de la SEORL-CCC explica en este vídeo las precauciones a seguir para evitar un atragantamiento y cómo actuar en caso de que se produzca.

La deglución es un proceso muy complejo que se divide en tres fases: oral (adquisición del alimento, masticación y formación del bolo alimenticio), faríngea y esofágica. Mientras que la primera fase es voluntaria, las 2 últimas son reflejas o involuntarias. La coordinación entre la respiración y la deglución es compleja y parece estar coordinada por interneuronas dorsales y ventrales del tronco encefálico. Para que se produzca una deglución eficaz y segura es preciso que las diversas estructuras neuromusculares de la vía aerodigestiva superior funcionen de modo preciso y coordinado, favoreciendo el paso del contenido alimenticio desde la boca al esófago y evitando su paso a la vía aérea.

En niños, el riesgo de atragantamiento viene determinado por unas características anatómicas y funcionales particulares de las estructuras de la vía aerodigestiva superior como consecuencia del crecimiento y de la maduración. La fase oral en niños pequeños se caracteriza por una secuencia repetitiva de succión-deglución, sin actividad voluntaria masticatoria. El desarrollo motor de la deglución se producirá de forma progresiva y es un reflejo de la maduración del sistema nervioso central. Además, en los niños la vía respiratoria es más pequeña y, por tanto, en caso de entrar un cuerpo extraño en ella, es más frecuente una obstrucción total sin posibilidad de que pase el aire. Por su parte, en las personas mayores el riesgo está asociado a las enfermedades neurodegenerativas y a los fenómenos propios del envejecimiento, que incrementan la incidencia de trastornos de la deglución. Así, según datos de la SEORL-CCC, la disfagia está presente en el 93% de pacientes con demencias; el 80% de los pacientes con ictus y en el 81% de los pacientes con enfermedad de Parkinson.

¿Qué precauciones deben seguirse para evitar un atragantamiento?

En primer lugar, es necesario que aquellas personas que reúnen unas determinadas características que las puedan hacer más vulnerables a sufrir un atragantamiento sepan qué alimentos pueden o no ingerir. En general, se recomienda no dar frutos secos a los niños menores de cinco o seis años, por el alto riesgo que existe de atragantamiento y asfixia. Tampoco es aconsejable darles uvas, zanahoria cruda, palomitas de maíz, caramelos duros y otras frutas como la manzana antes de los cinco años. Además se advierte de la importancia de extremar los cuidados con el manejo de juguetes o piezas pequeñas de estos, así como los globos.

En segundo lugar, hay que tener en cuenta de que en caso de que haya un accidente el mecanismo protector de la vía aérea y el que reduce el riesgo de aspiración es la tos. Por lo tanto, si todavía la obstrucción respiratoria es parcial y hay una vía para la entrada de aire, lo mejor es incitar a la persona a toser para facilitar la expulsión de aquello que esté provocando la obstrucción y evitar que pase a vías respiratorias inferiores y por tanto cause la asfixia y la muerte del paciente.

¿Cómo se realiza la maniobra de Heimlich?

En caso de que la obstrucción sea completa y no permita la entrada de aire se realizará la maniobra de Heimlich. Se trata de un procedimiento de primeros auxilios cuyo objetivo es sustituir el mecanismo fisiológico de la tos mediante una hiperpresión brusca realizada de forma externa para facilitar la expulsión del cuerpo extraño hacia el exterior.

  • La maniobra de Heimlich en el adulto: la persona que vaya a realizar la maniobra se coloca por detrás del paciente, y le sujeta con el puño cerrado colocado entre su tórax y el abdomen; a su vez apoyará la otra mano sobre el puño cerrado, y le presionará  contra él hacia arriba. De esta forma se aumenta la presión desde el abdomen hacia el tórax y se propicia que el aire residual que queda en los pulmones consiga expulsar el cuerpo extraño. En la mayoría de los casos resulta efectiva. Si no se obtiene resultado, el paciente perderá el conocimiento y será preciso realizar maniobras de resucitación cardiopulmonar.
  • La maniobra de Heimlich en el niño: es muy similar, con la diferencia de que al tener una estatura más baja no podrá hacerse de forma semejante. Será necesario, o bien ponerse de rodillas detrás de él o bien incorporarle sobre una mesa para realizar la maniobra. En caso de ser un lactante la maniobra varía bastante ya que su anatomía es distinta: se le coge con un brazo y con el otro se le sujeta por el abdomen, abriendo las manos en torno a su cuello para sujetarle la cabeza, se le pondrá boca abajo y se le darán cinco golpes con la mano entre las escápulas, con una ligera presión para no hacerle daño. De esta manera se le incitará el mecanismo de la tos y, si no expulsa el cuerpo extraño, se le dará la vuelta y con dos dedos se le presionará en la zona media del pecho dándole cinco masajes, para después repetir de nuevo la maniobra boca abajo. Si tras realizarla varias veces, no se consigue que expulse el cuerpo extraño y el lactante pierde el conocimiento, se deberá realizar maniobra de resucitación cardiopulmonar.
Tumores de oído: síntomas y tratamiento

Tumores de oído: síntomas y tratamiento

Los tumores de oído y hueso temporal se clasifican en función de su localización (oído externo, medio, etc), por lo que en cada región del oído y del hueso temporal pueden haber neoplasias con distintas características clínicas. La localización de estos tumores tiene importancia en la medida en que va a influir tanto en el tratamiento como en el pronóstico, debido la compleja anatomía del oído y del hueso temporal. Los tumores del oído y del hueso temporal son sobre todo los malignos pudiendo invadir regiones contiguas, como la base del cráneo. El papel del otorrinolaringólogo es clave por sus amplios conocimientos del hueso temporal y de sus estructuras adyacentes que permitirán un correcto manejo de este tipo de lesiones.

El hueso temporal forma parte de la base del cráneo y es una región relativamente inaccesible, por lo que a menudo los síntomas de los tumores malignos de oído se manifiestan solo después de alcanzar dimensiones significativas o afectar estructuras contiguas como el nervio facial, la parótida o erosionar la base del cráneo. Por su parte, las lesiones benignas que afectan al oído y al hueso temporal, las más frecuentes, dan lugar a hipoacusia, clínica  vestibular y afectación de los pares craneales en forma de disfagia, disfonía, aspiración, paresia del nervio facial y problemas oculares.

Diagnóstico de los tumores de oído

Los tumores de oído tienen a menudo una localización inaccesible a la exploración directa del otorrinolaringólogo, lo que hace que, unido a los síntomas inespecíficos, la exploración radiológica sea una herramienta imprescindible para el diagnóstico, la planificación y el tratamiento. Mediante los estudios radiológicos se puede comprobar la extensión de la neoplasia y la relación de la tumoración con las estructuras vecinas como la base del cráneo o la arteria carótida. Al mismo tiempo, una vez realizada la cirugía, esta prueba deberá realizarse de forma periódica para hacer un seguimiento a medio y largo plazo que permita detectar posibles recidivas.

El estudio radiológico incluirá el uso de técnicas como son la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). La TC es la más accesible, de corta duración, por lo que suele hacerse en primer lugar, y permite la valoración de estructuras óseas. Por su parte, la RM permite una valoración más precisa porque incluye las partes blandas.  Lo correcto es hacer una combinación de ambas pruebas para afinar con el diagnóstico.

Tumores malignos

El carcinoma epidermoide o de células escamosas del conducto auditivo externo (CAE) puede llegar a representar el 80% de los tumores. Tiene una incidencia de 1 a 6 pacientes por cada millón de habitantes al año y es más común en personas entre la quinta y sexta década de vida, con un ligero predominio masculino. Entre los principales factores de riesgo se han identificado la exposición a los rayos ultravioleta, la otorrea crónica de larga evolución, sustancias químicas como los desinfectantes clorados, la predisposición genética o la radioterapia previa.

El primer síntoma suele ser la otorrea o la otorragia y su diagnóstico suele retrasarse porque su sintomatología es similar a la de otros procesos otológicos benignos como las otitis crónicas, el colesteatoma, etc. Este tipo de tumores tienen un crecimiento agresivo y las metástasis regionales son relativamente frecuentes, con una incidencia del 6-20%. Algunos factores asociados a un peor pronóstico son la extensión tumoral a la base del cráneo, la presencia de ganglios positivos, los márgenes positivos y la parálisis facial. Su tratamiento consiste en combinar cirugía y radioterapia, siendo la primera de ellas fundamental y debe ser lo suficientemente radical para eliminar el tumor.

Los tumores malignos que afectan al oído medio son poco frecuentes presentando una incidencia de 6 casos por millón de personas en la población general. Al igual que ocurre en el oído externo, el carcinoma epidermoide es más frecuente en esta localización. La mayor parte de estos pacientes presentan una supuración crónica del oído acompañada de hipoacusia, por lo que al principio es complicado sospechar la presencia de un tumor. En estos casos habrá que tener en cuenta signos de alarma como la otorrea con sangre o la aparición de dolor, lo que suele suceder de forma tardía. La parálisis facial puede llegar a afectar al 50% de los pacientes cuando la enfermedad está avanzada. Se trata de un tumor agresivo con mal pronóstico, ya que su supervivencia global a los 5 años se sitúa alrededor del 30% con una mediana de supervivencia de 18 meses. El tratamiento también se basa en combinar cirugía y radioterapia.

El carcinoma basocelular  es el tumor más frecuente en el oído externo. Suele afecta al pabellón auricular, no al CAE. Su tratamiento consiste en la resección local, haciendo la cirugía lo más agresiva posible para evitar recidivas, ya que a pesar de ser de lento crecimiento y no dar metástasis, conllevan una importante morbilidad. Cuando los tumores no se pueden resecar se empleará radioterapia.

El rabdomiosarcoma de oído medio es un tumor raro que afecta sobre todo a los niños, con más del 50% de los casos diagnosticados en menores de 10 años. También tiene síntomas iniciales poco específicos como la hipoacusia y la otitis media recurrente, lo que hace que se diagnostiquen en etapas tardías. Las metástasis a distancia pueden encontrarse en el 14% de los pacientes, siendo la localización más habitual el pulmón. Suele ser controlable en la mayoría de los niños con enfermedad localizada, con una supervivencia a los 5 años de más del 70%. Las recaídas son frecuentes en pacientes con extensión intracraneal o que tienen enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico.

Tratamiento de los tumores de oído

El tratamiento en la mayor parte de los tumores de oído y hueso temporal es quirúrgico y va a depender de sus características histopatológicas, de su localización y de las estructuras afectadas. Por eso el estudio previo y el diagnóstico son claves para tomar una decisión adecuada. Además, el empleo de radioterapia y quimioterapia pueden ser útiles para mejorar el pronóstico.

En el tratamiento es importante contar con técnicas de reconstrucción adecuadas para cada defecto y características del paciente. En este sentido, se emplearan colgajos regionales para pequeños defectos, mientras que para defectos más extensos o casos en los que es necesaria una cirugía previa o radiación se utilizan colgajos libres. La indicación del tipo de colgajo para reconstruir los defectos que ocasionan las cirugías radicales de resecación del tumor deberá ser individualizada para cada paciente y tendrá que estar planificada previamente. Para todo ello es fundamental que el cirujano conozca bien las distintas técnicas de reconstrucción.

Pruebas y maniobras necesarias para el diagnóstico y tratamiento del vértigo paroxístico benigno

El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es un síndrome vestibular episódico secundario a un trastorno causado por la movilización de otoconias que se desprenden de la membrana otolítica del utrículo y se desplazan hacia los conductos semicirculares. Es un trastorno muy frecuente que provoca un nistagmo característico dependiendo del conducto que presenta el acúmulo de otoconias y que produce un síndrome vestibular episódico de breve duración, por lo general, inferior a un minuto. Suele ocurrir al acostarse, cuando el paciente se gira en la cama o al agachar la cabeza. El sujeto percibe un giro de objetos con los cambios de posición, aunque los de avanzada edad describen inestabilidad. Todo ello puede ir acompañado de náuseas o vómitos.

El diagnóstico del VPPB se basa en la detección de los síntomas característicos descritos y en las pruebas exploratorias. Entre ellas se encuentran la prueba de Dix-Hallpike y la prueba de rotación cefálica o de McClure.  Con ellas se puede determinar el canal afecto y la presencia del problema en uno o dos oídos. A continuación se explica de forma breve cada una de ellas:

  • Prueba de Dix-Hallpike: puede realizarse con las gafas de Frenzel o con un videonistagmógrafo para conseguir ver el nistagmo con más facilidad. Consiste en sentar al paciente en la camilla con las piernas sobre ella, girar su cabeza 45º hacia un lado y tumbarle rápidamente sobre la camilla, de manera que quede colgando por debajo de esta. Se esperarán 30 segundos para ver si aparece crisis de vértigo y nistagmo, y se hará la misma maniobra hacia el lado contrario.
  • Prueba de Mc Clure: si en la maniobra anterior aparece nistagmo en los dos lados o bien hay sospecha de afectación del canal horizontal, se realizará esta maniobra que consiste en poner al paciente en posición de decúbito supino, elevar su cabeza 30º, girar hacia un lado y esperar la aparición de nistagmo. Después se girará hacia el otro lado. Será positiva cuando aparezca nistagmo y vértigo con la rotación hacia ambos lados.

 

Tratamiento del vértigo posicional paroxístico benigno

A la hora de tratar el VPPB el tratamiento médico con sedantes vestibulares no resulta útil. Así, la forma más efectiva de tratamiento son las maniobras de reposición. Además, se puede complementar con una serie de ejercicios de habituación en casa. En aquellas personas en las que no resulten efectivos los tratamientos habituales se contemplará la cirugía.

El tratamiento o maniobra terapéutica dependerá del conducto y canal implicados, siendo necesario indicar el conducto sobre el que se aplica un tratamiento. Las maniobras de reposición se basan en exponer el conducto a la gravedad para provocar el desplazamiento de las partículas hacia el utrículo. Hay que tener en cuenta que no todas las maniobras son eficaces para todos los pacientes, pues va a depender de las características del paciente como la movilidad, la edad, el peso, etc. Entre las maniobras utilizadas se encuentran:

  • Maniobra de Epley: es una maniobra de reposición para el canal posterior de carácter canicular, basada en la canalitiasis, es decir, la aparición de nistagmo en la maniobra hacia ambos lados. El objetivo es conseguir la movilización de las otoconias desde el canal semicircular afecto hasta el utrículo. Para ello el paciente está sentado en la camilla, con las piernas sobre ella, y se le gira la cabeza 45º sobre el lado que se sabe ya que tiene enfermo. Después se le tumba en decúbito supino con la cabeza girada y se le rota 90º hacia el lado sano. A continuación se rotará también el cuerpo hacia el mismo lado, manteniendo el giro de la cabeza (hacia el suelo). Se termina sentando al paciente con la cabeza en la misma posición y después enderezándola.
  • Maniobra de Semont: tiene como objetivo conseguir un desplazamiento brusco de las otoconias desde el conducto semicircular posterior hasta el utrículo. El paciente se sienta en la camilla con las piernas colgando y se le gira la cabeza hacia el lado sano para después tumbarle bruscamente hacia el lado lesionado. Después, sin cambiar la posición de la cabeza se realiza un giro brusco de 180º y se vuelve a la posición inicial.
  • Maniobra de Gufoni: es una maniobra para el canal horizontal. En esta el paciente está sentado en el borde de la camilla y se le tumba sobre el lado sano. Una vez que desaparece el nistagmo o tras 60-90 segundos, se gira la cabeza 45 grados hacia el lado sano. Una vez que cesa el nistagmo o pasado el mismo tiempo, se incorpora al paciente.
  • Maniobra de Lempert: el paciente está en decúbito supino, se gira su cabeza 90º hacia el lado sano, y se van haciendo giros de 90º, acompañando el cuerpo al giro de la cabeza de forma progresiva, en distintas fases marcadas por la aparición de nistagmo o por períodos de 60-90 segundos. Se acabará cuando el paciente está sobre el lado afecto, con un giro de 270º y luego se incorpora.
  • Maniobra de Yacovino: se utiliza cuando está afecto el canal superior. Así, se comienza con el paciente sentado en la camilla, se le tumba con la cabeza suspendida fuera de la camilla, se esperan 30 segundos o la aparición de nistagmo y se flexiona la cabeza hacia adelante hasta que la barbilla toque el pecho. Después, tras 30 segundos o aparición de nistagmo se incorpora al paciente.

 

El VPPB se considera resuelto cuando no se observa nistagmo en la prueba de provocación correspondiente.

Más información en: https://seorl.net/wp-content/uploads/2016/05/Gu%C3%ADa-VPPB.pdf

Consejos para un uso correcto de la mascarilla

Consejos para un uso correcto de la mascarilla

La pandemia de COVID-19 ha traído consigo la necesidad de usar mascarilla para frenar la transmisión y evitar el contagio por aerosoles de persona a persona. Se trata de la principal medida a seguir, de hecho su uso es obligatorio, junto con el lavado frecuente de manos y el mantener la distancia social. Sin embargo, para que resulte efectiva frente al coronavirus y no suponga ningún otro problema derivado de su uso (dificultades en la voz, audición, etc.) es importante seguir una serie de consejos para usarla de forma correcta, como los siguientes:

  • Tener las manos limpias: es importante lavarse las manos antes y de ponérsela y de quitarla. La mejor forma de quitarla es cogiéndola por las tiras de sujeción, sin tocar la parte delantera. También hay que tener en cuenta que no se debe tocar mientras se lleva puesta para evitar que se descoloque o contamine.
  • Colocar bien la mascarilla: es importante que la mascarilla cubra la nariz, la boca y la barbilla por lo que debe poder ajustarse a la cara y no dejar ningún hueco de entrada para evitar la llegada de aerosoles a las vías respiratorias.
  • Usarla durante el tiempo adecuado: las mascarillas tienen un tiempo de duración de su protección, dependiendo del tipo. Las higiénicas son las más comunes entre la población y no deben utilizarse durante más de 4 horas. Además, si durante ese tiempo por algún motivo la mascarilla se ensucia, humedece o estropea, se deberá sustituir por otra. Solo se reutilizarán aquellas que estén indicadas para ello y siguiendo los consejos de lavado del fabricante.
  • Vocalizar y respirar bien: la mascarilla no debe ser un impedimento a la hora de hablar y escuchar de forma adecuada. Es necesario vocalizar bien y respirar de manera cómoda para evitar forzar y elevar la voz. En profesiones donde el uso de la voz es continúo, como la de los profesores, es muy importante tener esto en cuenta para evitar disfonías y otros problemas en las cuerdas vocales.

Por otro lado, una mejor vocalización también facilitará la comprensión  y mejorará la eficacia del sonido permitiendo una mayor claridad de la voz. De esta forma, se facilita el entendimiento entre los hablantes. De hecho, según un estudio de GAES, el 45% de las personas de entre 70 y 80 años declara tener una mayor dificultad de compresión con el uso de la mascarilla.

En este sentido, cabe destacar las dificultades que el uso de mascarilla implica para las personas con sordera o hipoacusia, ya que impiden la lectura visual de los labios del interlocutor, algo fundamental para poder percibir los sonidos con mayor claridad. Desde la Federación de Asociaciones de Implantados Cocleares de España se está trabajando para conseguir la homologación de mascarillas transparentes para los interlocutores de un entorno próximo de personas con sordera y así poder facilitar su comunicación.

Desde la SEORL-CCC se insiste en la importancia de prestar atención y cumplir con las medidas establecidas por las autoridades sanitarias estatales y de cada comunidad autónoma para conseguir frenar la transmisión del virus. El uso de mascarilla es una barrera eficaz para conseguirlo, siempre que se haga un uso adecuado de la misma, y se acompañe de otras medidas de evitación. Para ello, el Ministerio de Sanidad ofrece en este apartado de su web diversos consejos:https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/ciudadania.htm

La disfagia, una de las principales secuelas de los pacientes graves de COVID-19

La disfagia, una de las principales secuelas de los pacientes graves de COVID-19

La disfagia, un trastorno de la deglución que implica la dificultad para tragar, es una de las principales secuelas que sufren los pacientes con COVID-19 que han permanecido un periodo de tiempo prolongado ingresados, sobre todo tras las estancias en la UCI. De hecho, por lo general suele ser un trastorno presente en un 10% de los pacientes que son intubados por diferentes circunstancias. Es una de las conclusiones expuestas durante el 71º Congreso de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC) celebrado de forma virtual.

La progresión de la enfermedad grave de la COVID-19 a menudo se asocia con el desarrollo de dificultad respiratoria aguda y puede requerir algún tipo de soporte respiratorio, incluida la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica. Los pacientes intubados precisan de una nutrición enteral a través de una sonda nasogástrica. Estas condiciones aumentan el riesgo de disfagia y aspiración. De hecho, según un trabajo publicado en la revista Dysphagia, en general, la prevalencia de disfagia aumenta en el 56% de los pacientes después de 48 h de tratamiento con intubación orotraqueal.

Las intubaciones prolongadas, el déficit de función pulmonar residual y la pérdida de masa muscular pueden producir dificultad para tragar. Pero también las afectaciones neurológicas que se han visto en muchos pacientes tras la COVID-19 pueden estar involucradas en el desarrollo de la disfagia. Un trabajo publicado en European Journal of Neurology apunta a que las diferentes complicaciones de la COVID-19 pueden resultar en daños en las funciones centrales y periféricas responsables de la deglución que conducen a la disfagia. El acto de tragar implica la coordinación de estructuras neurológicas centrales a nivel cortical, subcortical y del tronco del encéfalo, así como de nervios y músculos periféricos y hay ciertas complicaciones de la COVID-19 que afectan a  toda esta red, según se ha demostrado en diferentes investigaciones.

Por otro lado, en pacientes que precisan de una ventilación mecánica prolongada se debe realizar  una traqueotomía, en estos casos la complicación más frecuente es el edema laríngeo debido a que puede producirse abrasión de la mucosa, inflamaciones, hematomas o úlceras en las cuerdas vocales. Además, algunos autores han observado una tasa algo más elevada de déficits motores y7o sensitivos a nivel faríngeo o laríngeo.. Todo esto repercute en el riesgo de sufrir disfagia.

Factores de riesgo y consecuencias de la disfagia

Según la publicación de la revista Dysphagia, algunos factores que pueden predisponer a un aumento del riesgo de disfagia y aspiración después de la extubación son la edad y los cambios o trastornos en la voz, así como la insuficiencia cardíaca congestiva, el estado funcional del paciente, la duración de la estancia en el hospital o en la UCI, la hipercolesterolemia, haber necesitado múltiples intubaciones.

En pacientes intubados el tubo endotraqueal pasa a través de la cavidad oral, la orofaringe, la laringe y la tráquea, lo que deriva en un riesgo de lesión laríngea y traqueal, y en trastornos de la voz y en disfagia. La disfagia postintubación en pacientes graves se asocia con la duración de la ventilación mecánica, afecta de forma negativa a la vuelta a la ingesta oral y se relaciona también con hospitalización prolongada, según el trabajo mencionado.

Un trastorno de la deglución como la disfagia puede traer también consecuencias para el paciente: tendrá mayor riesgo de asfixia y de neumonía por aspiración, así como de un retraso en el retorno a la alimentación oral, de desnutrición y una disminución en su calidad de vida.

Diagnóstico y tratamiento de disfagia post COVID-19

El diagnóstico y tratamiento de pacientes con disfagia post-COVID-19 debe realizarse con extremo cuidado y con medidas de protección y seguridad ya que los procedimientos necesarios para la evaluación y diagnóstico de problemas en la deglución pueden implicar dispersión de aerosoles, con un elevado riesgo de contagio. Además es necesario realizar una detección temprana, entre el primer y quinto día después de la extubación, para reducir el riesgo de complicaciones, favorecer su alimentación y reducir el riesgo de desnutrición.

 

Un 16% de pacientes ingresados por COVID-19 en la UCI han necesitado traqueotomía

Un 16% de pacientes ingresados por COVID-19 en la UCI han necesitado traqueotomía

Un 16% de los pacientes ingresados por COVID-19 en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) de hospitales españoles precisaron una traqueotomía para facilitar su respiración. Son datos de un estudio español que se ha presentado estos días en el 71º Congreso de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC), celebrado de forma virtual debido a la pandemia.

Entre el 28 de marzo y el 15 de mayo de 2020 se realizaron 1.890 traqueotomías en 120 hospitales españoles. Los datos han sido recopilados por el grupo colaborativo COVID-ORL, formado por más de 250 otorrinolaringólogos y creado a través de la red social whatsapp con el objetivo de establecer una vía de coordinación y una estrategia común ante la avalancha de casos acontecidos entre marzo y abril. Al ser datos recopilados de esta forma, los autores del estudio creen que es muy probable que el número total de intervenciones realizadas sea mucho mayor. Por ello, para establecer un registro de las intervenciones realizadas durante la pandemia, la SEORL-CCC ha presentado durante su congreso una base de datos muy completa con más de 800 traqueotomías  en pacientes COVID-19.

El estudio ha sido publicado en la revista European Archives of Oto-Rhino-Laryngology y en él han participado diversos otorrinolaringólogos, entre ellos el vicepresidente de la SEORL-CCC, el profesor Manuel Bernal-Sprekelsen. Del total de traqueotomías realizadas, 1.461 fueron quirúrgicas y 429 percutáneas. La mayoría se llevaron a cabo en unidades de críticos, muchas veces ubicadas lejos de los quirófanos, por lo que los otorrinolaringólogos tuvieron que adaptarse a las circunstancias excepcionales.

Los otorrinolaringólogos españoles realizaron sus primeras traqueotomías a pacientes con el virus SARS-CoV-2 en Madrid (el 11 de marzo) y Barcelona (el 16 de marzo), ciudades donde las UCIs se vieron desbordadas, duplicando su capacidad. Durante las 3 semanas del pico de la pandemia (del 28 de marzo al 20 de abril), se realizaron la mayoría de las traqueotomías registradas: 1.400. El desigual impacto que ha tenido la propagación del virus en las distintas partes de España ha tenido su repercusión en el número de traqueotomías registradas en cada hospital.

La traqueotomía ha sido la intervención quirúrgica más realizada durante la primera ola de la pandemia por COVID-19. Según el estudio, podría haber ayudado a la recuperación de más de 800 pacientes gravemente enfermos durante esa primera etapa de la pandemia. Además, se ha observado que la traqueotomía ayuda a los pacientes con COVID-19 a salir de la ventilación mecánica, al reducir el esfuerzo respiratorio en aquellos con limitaciones en sus pulmones, permitiendo además la succión de la mucosidad acumulada. La mayoría de las traqueotomías realizadas se hicieron tras una media de 12 días desde la intubación orotraqueal: en más de la mitad se consiguió quitar la ventilación mecánica.

Así mismo, los datos del estudio han permitido comprobar que la tasa de complicaciones tras la traqueotomía en pacientes con COVID-19 es baja: el efecto adverso más notable fue la hemorragia leve y afectó al 2,6% de ellos.

Recomendaciones sobre la traqueotomía

Otro estudio español publicado este mes en la revista JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery, que también ha contado con la participación de otorrinolaringólogos miembros de la SEORL-CCC, concluye que la traqueotomía abierta realizada a pie de cama puede ser segura para pacientes con COVID-19 que reciben ventilación mecánica en la UCI y para sus cirujanos siempre y cuando lleven la protección personal recomendada. Por otro lado, añade, su indicación temprana, cuando sea apropiada desde el punto de vista clínico, puede estar asociada a un “destete” precoz de la ventilación mecánica y, por ende, con un uso acortado de camas UCI durante la pandemia. La investigación ha sido realizada con 50 pacientes con una media de 63,8 años de edad, en su mayoría, hombres (66%).

Los protocolos actuales aún recomiendan retrasar la traqueotomía durante al menos 14 días o esperar a tener una PCR negativa del paciente para realizarla. Pero hasta ahora las recomendaciones no se basan en la experiencia con pacientes infectados con SARS-CoV-2 ni en situaciones de pandemia con hacinamiento de pacientes en las UCIs. El estudio publicado en el JAMA-ORL, realizado por otorrinolaringólogos del Hospital Clínic, demuestra que adelantar la traqueotomía cuando esté indicada acelera la desconexión de la ventilación mecánica.