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Tumores de oído: síntomas y tratamiento

Tumores de oído: síntomas y tratamiento

Los tumores de oído y hueso temporal se clasifican en función de su localización (oído externo, medio, etc), por lo que en cada región del oído y del hueso temporal pueden haber neoplasias con distintas características clínicas. La localización de estos tumores tiene importancia en la medida en que va a influir tanto en el tratamiento como en el pronóstico, debido la compleja anatomía del oído y del hueso temporal. Los tumores del oído y del hueso temporal son sobre todo los malignos pudiendo invadir regiones contiguas, como la base del cráneo. El papel del otorrinolaringólogo es clave por sus amplios conocimientos del hueso temporal y de sus estructuras adyacentes que permitirán un correcto manejo de este tipo de lesiones.

El hueso temporal forma parte de la base del cráneo y es una región relativamente inaccesible, por lo que a menudo los síntomas de los tumores malignos de oído se manifiestan solo después de alcanzar dimensiones significativas o afectar estructuras contiguas como el nervio facial, la parótida o erosionar la base del cráneo. Por su parte, las lesiones benignas que afectan al oído y al hueso temporal, las más frecuentes, dan lugar a hipoacusia, clínica  vestibular y afectación de los pares craneales en forma de disfagia, disfonía, aspiración, paresia del nervio facial y problemas oculares.

Diagnóstico de los tumores de oído

Los tumores de oído tienen a menudo una localización inaccesible a la exploración directa del otorrinolaringólogo, lo que hace que, unido a los síntomas inespecíficos, la exploración radiológica sea una herramienta imprescindible para el diagnóstico, la planificación y el tratamiento. Mediante los estudios radiológicos se puede comprobar la extensión de la neoplasia y la relación de la tumoración con las estructuras vecinas como la base del cráneo o la arteria carótida. Al mismo tiempo, una vez realizada la cirugía, esta prueba deberá realizarse de forma periódica para hacer un seguimiento a medio y largo plazo que permita detectar posibles recidivas.

El estudio radiológico incluirá el uso de técnicas como son la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). La TC es la más accesible, de corta duración, por lo que suele hacerse en primer lugar, y permite la valoración de estructuras óseas. Por su parte, la RM permite una valoración más precisa porque incluye las partes blandas.  Lo correcto es hacer una combinación de ambas pruebas para afinar con el diagnóstico.

Tumores malignos

El carcinoma epidermoide o de células escamosas del conducto auditivo externo (CAE) puede llegar a representar el 80% de los tumores. Tiene una incidencia de 1 a 6 pacientes por cada millón de habitantes al año y es más común en personas entre la quinta y sexta década de vida, con un ligero predominio masculino. Entre los principales factores de riesgo se han identificado la exposición a los rayos ultravioleta, la otorrea crónica de larga evolución, sustancias químicas como los desinfectantes clorados, la predisposición genética o la radioterapia previa.

El primer síntoma suele ser la otorrea o la otorragia y su diagnóstico suele retrasarse porque su sintomatología es similar a la de otros procesos otológicos benignos como las otitis crónicas, el colesteatoma, etc. Este tipo de tumores tienen un crecimiento agresivo y las metástasis regionales son relativamente frecuentes, con una incidencia del 6-20%. Algunos factores asociados a un peor pronóstico son la extensión tumoral a la base del cráneo, la presencia de ganglios positivos, los márgenes positivos y la parálisis facial. Su tratamiento consiste en combinar cirugía y radioterapia, siendo la primera de ellas fundamental y debe ser lo suficientemente radical para eliminar el tumor.

Los tumores malignos que afectan al oído medio son poco frecuentes presentando una incidencia de 6 casos por millón de personas en la población general. Al igual que ocurre en el oído externo, el carcinoma epidermoide es más frecuente en esta localización. La mayor parte de estos pacientes presentan una supuración crónica del oído acompañada de hipoacusia, por lo que al principio es complicado sospechar la presencia de un tumor. En estos casos habrá que tener en cuenta signos de alarma como la otorrea con sangre o la aparición de dolor, lo que suele suceder de forma tardía. La parálisis facial puede llegar a afectar al 50% de los pacientes cuando la enfermedad está avanzada. Se trata de un tumor agresivo con mal pronóstico, ya que su supervivencia global a los 5 años se sitúa alrededor del 30% con una mediana de supervivencia de 18 meses. El tratamiento también se basa en combinar cirugía y radioterapia.

El carcinoma basocelular  es el tumor más frecuente en el oído externo. Suele afecta al pabellón auricular, no al CAE. Su tratamiento consiste en la resección local, haciendo la cirugía lo más agresiva posible para evitar recidivas, ya que a pesar de ser de lento crecimiento y no dar metástasis, conllevan una importante morbilidad. Cuando los tumores no se pueden resecar se empleará radioterapia.

El rabdomiosarcoma de oído medio es un tumor raro que afecta sobre todo a los niños, con más del 50% de los casos diagnosticados en menores de 10 años. También tiene síntomas iniciales poco específicos como la hipoacusia y la otitis media recurrente, lo que hace que se diagnostiquen en etapas tardías. Las metástasis a distancia pueden encontrarse en el 14% de los pacientes, siendo la localización más habitual el pulmón. Suele ser controlable en la mayoría de los niños con enfermedad localizada, con una supervivencia a los 5 años de más del 70%. Las recaídas son frecuentes en pacientes con extensión intracraneal o que tienen enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico.

Tratamiento de los tumores de oído

El tratamiento en la mayor parte de los tumores de oído y hueso temporal es quirúrgico y va a depender de sus características histopatológicas, de su localización y de las estructuras afectadas. Por eso el estudio previo y el diagnóstico son claves para tomar una decisión adecuada. Además, el empleo de radioterapia y quimioterapia pueden ser útiles para mejorar el pronóstico.

En el tratamiento es importante contar con técnicas de reconstrucción adecuadas para cada defecto y características del paciente. En este sentido, se emplearan colgajos regionales para pequeños defectos, mientras que para defectos más extensos o casos en los que es necesaria una cirugía previa o radiación se utilizan colgajos libres. La indicación del tipo de colgajo para reconstruir los defectos que ocasionan las cirugías radicales de resecación del tumor deberá ser individualizada para cada paciente y tendrá que estar planificada previamente. Para todo ello es fundamental que el cirujano conozca bien las distintas técnicas de reconstrucción.

Pruebas y maniobras necesarias para el diagnóstico y tratamiento del vértigo paroxístico benigno

El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es un síndrome vestibular episódico secundario a un trastorno causado por la movilización de otoconias que se desprenden de la membrana otolítica del utrículo y se desplazan hacia los conductos semicirculares. Es un trastorno muy frecuente que provoca un nistagmo característico dependiendo del conducto que presenta el acúmulo de otoconias y que produce un síndrome vestibular episódico de breve duración, por lo general, inferior a un minuto. Suele ocurrir al acostarse, cuando el paciente se gira en la cama o al agachar la cabeza. El sujeto percibe un giro de objetos con los cambios de posición, aunque los de avanzada edad describen inestabilidad. Todo ello puede ir acompañado de náuseas o vómitos.

El diagnóstico del VPPB se basa en la detección de los síntomas característicos descritos y en las pruebas exploratorias. Entre ellas se encuentran la prueba de Dix-Hallpike y la prueba de rotación cefálica o de McClure.  Con ellas se puede determinar el canal afecto y la presencia del problema en uno o dos oídos. A continuación se explica de forma breve cada una de ellas:

  • Prueba de Dix-Hallpike: puede realizarse con las gafas de Frenzel o con un videonistagmógrafo para conseguir ver el nistagmo con más facilidad. Consiste en sentar al paciente en la camilla con las piernas sobre ella, girar su cabeza 45º hacia un lado y tumbarle rápidamente sobre la camilla, de manera que quede colgando por debajo de esta. Se esperarán 30 segundos para ver si aparece crisis de vértigo y nistagmo, y se hará la misma maniobra hacia el lado contrario.
  • Prueba de Mc Clure: si en la maniobra anterior aparece nistagmo en los dos lados o bien hay sospecha de afectación del canal horizontal, se realizará esta maniobra que consiste en poner al paciente en posición de decúbito supino, elevar su cabeza 30º, girar hacia un lado y esperar la aparición de nistagmo. Después se girará hacia el otro lado. Será positiva cuando aparezca nistagmo y vértigo con la rotación hacia ambos lados.

 

Tratamiento del vértigo posicional paroxístico benigno

A la hora de tratar el VPPB el tratamiento médico con sedantes vestibulares no resulta útil. Así, la forma más efectiva de tratamiento son las maniobras de reposición. Además, se puede complementar con una serie de ejercicios de habituación en casa. En aquellas personas en las que no resulten efectivos los tratamientos habituales se contemplará la cirugía.

El tratamiento o maniobra terapéutica dependerá del conducto y canal implicados, siendo necesario indicar el conducto sobre el que se aplica un tratamiento. Las maniobras de reposición se basan en exponer el conducto a la gravedad para provocar el desplazamiento de las partículas hacia el utrículo. Hay que tener en cuenta que no todas las maniobras son eficaces para todos los pacientes, pues va a depender de las características del paciente como la movilidad, la edad, el peso, etc. Entre las maniobras utilizadas se encuentran:

  • Maniobra de Epley: es una maniobra de reposición para el canal posterior de carácter canicular, basada en la canalitiasis, es decir, la aparición de nistagmo en la maniobra hacia ambos lados. El objetivo es conseguir la movilización de las otoconias desde el canal semicircular afecto hasta el utrículo. Para ello el paciente está sentado en la camilla, con las piernas sobre ella, y se le gira la cabeza 45º sobre el lado que se sabe ya que tiene enfermo. Después se le tumba en decúbito supino con la cabeza girada y se le rota 90º hacia el lado sano. A continuación se rotará también el cuerpo hacia el mismo lado, manteniendo el giro de la cabeza (hacia el suelo). Se termina sentando al paciente con la cabeza en la misma posición y después enderezándola.
  • Maniobra de Semont: tiene como objetivo conseguir un desplazamiento brusco de las otoconias desde el conducto semicircular posterior hasta el utrículo. El paciente se sienta en la camilla con las piernas colgando y se le gira la cabeza hacia el lado sano para después tumbarle bruscamente hacia el lado lesionado. Después, sin cambiar la posición de la cabeza se realiza un giro brusco de 180º y se vuelve a la posición inicial.
  • Maniobra de Gufoni: es una maniobra para el canal horizontal. En esta el paciente está sentado en el borde de la camilla y se le tumba sobre el lado sano. Una vez que desaparece el nistagmo o tras 60-90 segundos, se gira la cabeza 45 grados hacia el lado sano. Una vez que cesa el nistagmo o pasado el mismo tiempo, se incorpora al paciente.
  • Maniobra de Lempert: el paciente está en decúbito supino, se gira su cabeza 90º hacia el lado sano, y se van haciendo giros de 90º, acompañando el cuerpo al giro de la cabeza de forma progresiva, en distintas fases marcadas por la aparición de nistagmo o por períodos de 60-90 segundos. Se acabará cuando el paciente está sobre el lado afecto, con un giro de 270º y luego se incorpora.
  • Maniobra de Yacovino: se utiliza cuando está afecto el canal superior. Así, se comienza con el paciente sentado en la camilla, se le tumba con la cabeza suspendida fuera de la camilla, se esperan 30 segundos o la aparición de nistagmo y se flexiona la cabeza hacia adelante hasta que la barbilla toque el pecho. Después, tras 30 segundos o aparición de nistagmo se incorpora al paciente.

 

El VPPB se considera resuelto cuando no se observa nistagmo en la prueba de provocación correspondiente.

Más información en: https://seorl.net/wp-content/uploads/2016/05/Gu%C3%ADa-VPPB.pdf

Consejos para un uso correcto de la mascarilla

Consejos para un uso correcto de la mascarilla

La pandemia de COVID-19 ha traído consigo la necesidad de usar mascarilla para frenar la transmisión y evitar el contagio por aerosoles de persona a persona. Se trata de la principal medida a seguir, de hecho su uso es obligatorio, junto con el lavado frecuente de manos y el mantener la distancia social. Sin embargo, para que resulte efectiva frente al coronavirus y no suponga ningún otro problema derivado de su uso (dificultades en la voz, audición, etc.) es importante seguir una serie de consejos para usarla de forma correcta, como los siguientes:

  • Tener las manos limpias: es importante lavarse las manos antes y de ponérsela y de quitarla. La mejor forma de quitarla es cogiéndola por las tiras de sujeción, sin tocar la parte delantera. También hay que tener en cuenta que no se debe tocar mientras se lleva puesta para evitar que se descoloque o contamine.
  • Colocar bien la mascarilla: es importante que la mascarilla cubra la nariz, la boca y la barbilla por lo que debe poder ajustarse a la cara y no dejar ningún hueco de entrada para evitar la llegada de aerosoles a las vías respiratorias.
  • Usarla durante el tiempo adecuado: las mascarillas tienen un tiempo de duración de su protección, dependiendo del tipo. Las higiénicas son las más comunes entre la población y no deben utilizarse durante más de 4 horas. Además, si durante ese tiempo por algún motivo la mascarilla se ensucia, humedece o estropea, se deberá sustituir por otra. Solo se reutilizarán aquellas que estén indicadas para ello y siguiendo los consejos de lavado del fabricante.
  • Vocalizar y respirar bien: la mascarilla no debe ser un impedimento a la hora de hablar y escuchar de forma adecuada. Es necesario vocalizar bien y respirar de manera cómoda para evitar forzar y elevar la voz. En profesiones donde el uso de la voz es continúo, como la de los profesores, es muy importante tener esto en cuenta para evitar disfonías y otros problemas en las cuerdas vocales.

Por otro lado, una mejor vocalización también facilitará la comprensión  y mejorará la eficacia del sonido permitiendo una mayor claridad de la voz. De esta forma, se facilita el entendimiento entre los hablantes. De hecho, según un estudio de GAES, el 45% de las personas de entre 70 y 80 años declara tener una mayor dificultad de compresión con el uso de la mascarilla.

En este sentido, cabe destacar las dificultades que el uso de mascarilla implica para las personas con sordera o hipoacusia, ya que impiden la lectura visual de los labios del interlocutor, algo fundamental para poder percibir los sonidos con mayor claridad. Desde la Federación de Asociaciones de Implantados Cocleares de España se está trabajando para conseguir la homologación de mascarillas transparentes para los interlocutores de un entorno próximo de personas con sordera y así poder facilitar su comunicación.

Desde la SEORL-CCC se insiste en la importancia de prestar atención y cumplir con las medidas establecidas por las autoridades sanitarias estatales y de cada comunidad autónoma para conseguir frenar la transmisión del virus. El uso de mascarilla es una barrera eficaz para conseguirlo, siempre que se haga un uso adecuado de la misma, y se acompañe de otras medidas de evitación. Para ello, el Ministerio de Sanidad ofrece en este apartado de su web diversos consejos:https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/ciudadania.htm

La disfagia, una de las principales secuelas de los pacientes graves de COVID-19

La disfagia, una de las principales secuelas de los pacientes graves de COVID-19

La disfagia, un trastorno de la deglución que implica la dificultad para tragar, es una de las principales secuelas que sufren los pacientes con COVID-19 que han permanecido un periodo de tiempo prolongado ingresados, sobre todo tras las estancias en la UCI. De hecho, por lo general suele ser un trastorno presente en un 10% de los pacientes que son intubados por diferentes circunstancias. Es una de las conclusiones expuestas durante el 71º Congreso de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC) celebrado de forma virtual.

La progresión de la enfermedad grave de la COVID-19 a menudo se asocia con el desarrollo de dificultad respiratoria aguda y puede requerir algún tipo de soporte respiratorio, incluida la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica. Los pacientes intubados precisan de una nutrición enteral a través de una sonda nasogástrica. Estas condiciones aumentan el riesgo de disfagia y aspiración. De hecho, según un trabajo publicado en la revista Dysphagia, en general, la prevalencia de disfagia aumenta en el 56% de los pacientes después de 48 h de tratamiento con intubación orotraqueal.

Las intubaciones prolongadas, el déficit de función pulmonar residual y la pérdida de masa muscular pueden producir dificultad para tragar. Pero también las afectaciones neurológicas que se han visto en muchos pacientes tras la COVID-19 pueden estar involucradas en el desarrollo de la disfagia. Un trabajo publicado en European Journal of Neurology apunta a que las diferentes complicaciones de la COVID-19 pueden resultar en daños en las funciones centrales y periféricas responsables de la deglución que conducen a la disfagia. El acto de tragar implica la coordinación de estructuras neurológicas centrales a nivel cortical, subcortical y del tronco del encéfalo, así como de nervios y músculos periféricos y hay ciertas complicaciones de la COVID-19 que afectan a  toda esta red, según se ha demostrado en diferentes investigaciones.

Por otro lado, en pacientes que precisan de una ventilación mecánica prolongada se debe realizar  una traqueotomía, en estos casos la complicación más frecuente es el edema laríngeo debido a que puede producirse abrasión de la mucosa, inflamaciones, hematomas o úlceras en las cuerdas vocales. Además, algunos autores han observado una tasa algo más elevada de déficits motores y7o sensitivos a nivel faríngeo o laríngeo.. Todo esto repercute en el riesgo de sufrir disfagia.

Factores de riesgo y consecuencias de la disfagia

Según la publicación de la revista Dysphagia, algunos factores que pueden predisponer a un aumento del riesgo de disfagia y aspiración después de la extubación son la edad y los cambios o trastornos en la voz, así como la insuficiencia cardíaca congestiva, el estado funcional del paciente, la duración de la estancia en el hospital o en la UCI, la hipercolesterolemia, haber necesitado múltiples intubaciones.

En pacientes intubados el tubo endotraqueal pasa a través de la cavidad oral, la orofaringe, la laringe y la tráquea, lo que deriva en un riesgo de lesión laríngea y traqueal, y en trastornos de la voz y en disfagia. La disfagia postintubación en pacientes graves se asocia con la duración de la ventilación mecánica, afecta de forma negativa a la vuelta a la ingesta oral y se relaciona también con hospitalización prolongada, según el trabajo mencionado.

Un trastorno de la deglución como la disfagia puede traer también consecuencias para el paciente: tendrá mayor riesgo de asfixia y de neumonía por aspiración, así como de un retraso en el retorno a la alimentación oral, de desnutrición y una disminución en su calidad de vida.

Diagnóstico y tratamiento de disfagia post COVID-19

El diagnóstico y tratamiento de pacientes con disfagia post-COVID-19 debe realizarse con extremo cuidado y con medidas de protección y seguridad ya que los procedimientos necesarios para la evaluación y diagnóstico de problemas en la deglución pueden implicar dispersión de aerosoles, con un elevado riesgo de contagio. Además es necesario realizar una detección temprana, entre el primer y quinto día después de la extubación, para reducir el riesgo de complicaciones, favorecer su alimentación y reducir el riesgo de desnutrición.

 

Un 16% de pacientes ingresados por COVID-19 en la UCI han necesitado traqueotomía

Un 16% de pacientes ingresados por COVID-19 en la UCI han necesitado traqueotomía

Un 16% de los pacientes ingresados por COVID-19 en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) de hospitales españoles precisaron una traqueotomía para facilitar su respiración. Son datos de un estudio español que se ha presentado estos días en el 71º Congreso de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC), celebrado de forma virtual debido a la pandemia.

Entre el 28 de marzo y el 15 de mayo de 2020 se realizaron 1.890 traqueotomías en 120 hospitales españoles. Los datos han sido recopilados por el grupo colaborativo COVID-ORL, formado por más de 250 otorrinolaringólogos y creado a través de la red social whatsapp con el objetivo de establecer una vía de coordinación y una estrategia común ante la avalancha de casos acontecidos entre marzo y abril. Al ser datos recopilados de esta forma, los autores del estudio creen que es muy probable que el número total de intervenciones realizadas sea mucho mayor. Por ello, para establecer un registro de las intervenciones realizadas durante la pandemia, la SEORL-CCC ha presentado durante su congreso una base de datos muy completa con más de 800 traqueotomías  en pacientes COVID-19.

El estudio ha sido publicado en la revista European Archives of Oto-Rhino-Laryngology y en él han participado diversos otorrinolaringólogos, entre ellos el vicepresidente de la SEORL-CCC, el profesor Manuel Bernal-Sprekelsen. Del total de traqueotomías realizadas, 1.461 fueron quirúrgicas y 429 percutáneas. La mayoría se llevaron a cabo en unidades de críticos, muchas veces ubicadas lejos de los quirófanos, por lo que los otorrinolaringólogos tuvieron que adaptarse a las circunstancias excepcionales.

Los otorrinolaringólogos españoles realizaron sus primeras traqueotomías a pacientes con el virus SARS-CoV-2 en Madrid (el 11 de marzo) y Barcelona (el 16 de marzo), ciudades donde las UCIs se vieron desbordadas, duplicando su capacidad. Durante las 3 semanas del pico de la pandemia (del 28 de marzo al 20 de abril), se realizaron la mayoría de las traqueotomías registradas: 1.400. El desigual impacto que ha tenido la propagación del virus en las distintas partes de España ha tenido su repercusión en el número de traqueotomías registradas en cada hospital.

La traqueotomía ha sido la intervención quirúrgica más realizada durante la primera ola de la pandemia por COVID-19. Según el estudio, podría haber ayudado a la recuperación de más de 800 pacientes gravemente enfermos durante esa primera etapa de la pandemia. Además, se ha observado que la traqueotomía ayuda a los pacientes con COVID-19 a salir de la ventilación mecánica, al reducir el esfuerzo respiratorio en aquellos con limitaciones en sus pulmones, permitiendo además la succión de la mucosidad acumulada. La mayoría de las traqueotomías realizadas se hicieron tras una media de 12 días desde la intubación orotraqueal: en más de la mitad se consiguió quitar la ventilación mecánica.

Así mismo, los datos del estudio han permitido comprobar que la tasa de complicaciones tras la traqueotomía en pacientes con COVID-19 es baja: el efecto adverso más notable fue la hemorragia leve y afectó al 2,6% de ellos.

Recomendaciones sobre la traqueotomía

Otro estudio español publicado este mes en la revista JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery, que también ha contado con la participación de otorrinolaringólogos miembros de la SEORL-CCC, concluye que la traqueotomía abierta realizada a pie de cama puede ser segura para pacientes con COVID-19 que reciben ventilación mecánica en la UCI y para sus cirujanos siempre y cuando lleven la protección personal recomendada. Por otro lado, añade, su indicación temprana, cuando sea apropiada desde el punto de vista clínico, puede estar asociada a un “destete” precoz de la ventilación mecánica y, por ende, con un uso acortado de camas UCI durante la pandemia. La investigación ha sido realizada con 50 pacientes con una media de 63,8 años de edad, en su mayoría, hombres (66%).

Los protocolos actuales aún recomiendan retrasar la traqueotomía durante al menos 14 días o esperar a tener una PCR negativa del paciente para realizarla. Pero hasta ahora las recomendaciones no se basan en la experiencia con pacientes infectados con SARS-CoV-2 ni en situaciones de pandemia con hacinamiento de pacientes en las UCIs. El estudio publicado en el JAMA-ORL, realizado por otorrinolaringólogos del Hospital Clínic, demuestra que adelantar la traqueotomía cuando esté indicada acelera la desconexión de la ventilación mecánica.

La cirugía tiroidea debe comprender un tratamiento integral

La cirugía tiroidea debe comprender un tratamiento integral

La cirugía tiroidea empleada, entre otras, para tratar el cáncer de tiroides debe comprender un tratamiento integral y multidisciplinar, coordinado por el otorrinolaringólogo – cirujano de cabeza y cuello, que comprenda la exploración prequirúrgica, el diagnóstico, la exploración postquirúrgica y el abordaje de las complicaciones posteriores (hematomas, infecciones o parálisis). En el Día Nacional del Cáncer de Tiroides, que se celebra el 28 de septiembre, la SEORL-CCC recuerda que el otorrinolaringólogo – cirujano de cabeza y cuello tiene un completo conocimiento de la zona anatómica a tratar y aporta una gran precisión, por lo que su papel en el tratamiento de patologías tiroideas como el cáncer de tiroides es fundamental.

Los tumores de la glándula tiroides constituyen alrededor del 1% de todas las neoplasias del organismo. Es una patología que tiene predilección por el sexo femenino y afecta de forma más habitual a personas de edad media. Los tumores tiroideos malignos más frecuentes son los carcinomas bien diferenciados, grupo que engloba el carcinoma papilar, el carcinoma folicular y el carcinoma de células de Hürthle. Comprenden alrededor del 90% de todos los cánceres de tiroides. De todos, el más frecuente es el carcinoma papilar, que puede aparecer a cualquier edad, aunque tiene predominio entre los 20 y 30 años y los 40 y 50 y tiene mayor incidencia en mujeres.

El tratamiento fundamental del cáncer de tiroides consiste en la resección quirúrgica de toda la glándula tiroidea, la llamada tiroidectomía total, si bien, en algunos casos concretos, la extirpación de la mitad del tiroides (hemitiroidectomia) puede estar  indicada. EL riesgo de complicaciones postquirúrgicas, como la parálisis de la cuerda vocal o la hipocalcemia, no es muy elevado, en manos de cirujanos experimentados. Tras la tiroidectomía total es necesario el uso de terapia sustitutiva hormonal para toda la vida. Una vez tratado el tumor primitivo, se hará un rastreo con yodo radiactivo para el diagnóstico y ablación de posibles restos tiroideos y/o metástasis, previa supresión de la terapia hormonal sustitutiva.

Será necesaria la intervención del endocrino para detectar posibles secuelas a nivel hormonal, ya que una de las complicaciones más frecuentes es el hipoparatiroidismo, caracterizado por una producción insuficiente de hormona paratiroidea y, como consecuencia, una reducción en la producción de calcio por parte del organismo.

La experiencia del cirujano de cabeza y cuello en la realización de tiroidectomías es determinante para disminuir estas complicaciones ya que podrá abordar de forma adecuada los casos de mayor complejidad quirúrgica.  En los últimos años, en casos seleccionados, se está realizando una cirugía mínimamente invasiva a través de procedimientos endoscópicos o robóticos, que está proporcionando grandes resultados en determinados casos, sobre todo para reducir las secuelas físicas.

Por otro lado, dado que hasta el 80% de los pacientes puede presentar problemas de voz tras la cirugía de tiroides, será necesario de nuevo la participación del otorrinolaringólogo, como profesional de la voz e involucrar al especialista en rehabilitación  de la voz, que es el logopeda para poder rehabilitar sus cuerdas vocales y que estas personas pueden recuperar su voz.  Además, se ha demostrado que empleando la técnica de neuromonitorización del nervio laríngeo durante la cirugía se pueden reducir estas secuelas.

Postoperatorio de cirugía de tiroides

Una vez que se ha realizado la cirugía de cáncer de tiroides, será necesario realizar un seguimiento. Deberán hacerse ecografías períodicas y monitorizar los niveles de tiroglobulina.

De igual forma se debe hacer un seguimiento de la función de la voz por el otorrinolaringólogo.

Por lo general, el pronóstico del cáncer de tiroides suele ser bueno con una supervivencia que puede llegar a alcanzar el 90% a los diez años.

¿En qué consiste el tratamiento de la disfonía espasmódica?

¿En qué consiste el tratamiento de la disfonía espasmódica?

La disfonía espasmódica es un trastorno de la voz considerado una enfermedad rara ya que afecta a entre 3 y 4 personas de cada 100.000, según datos de la Federación Española de Enfermedades Raras (FEDER). Su diagnóstico debe ser muy minucioso por parte del otorrinolaringólogo para que pueda valorar las distintas opciones de tratamiento que hay. Un trabajo reciente publicado en Auris, Nasus, Larynx confirma que afecta en mayor medida a mujeres y con un mayor predominio de iniciarse a una edad joven.

La disfonía espasmódica se caracteriza por unas contracciones involuntarias de la musculatura de las cuerdas vocales que dan lugar a espasmos en las mismas. Es por eso que lo más característico de las personas que lo sufren es la voz entrecortada o quebrada cuando suceden los espasmos. Sin estos, son capaces de emitir su voz de forma normal. Por lo general, supone un gran impacto en su calidad de vida al interferir en su forma de comunicarse con los demás.

El tratamiento de la disfonía espasmódica tiene como objetivo reducir los espasmos para mejorar la calidad de la voz y la comunicación de estas personas. Deberá hacerse de forma individualizada teniendo en cuenta las características del paciente.

En la actualidad el tratamiento que ha mostrado mejores resultados y el que es utilizado en la mayoría de los casos es la toxina botulínica. Consiste en inyectar la toxina en la musculatura de las cuerdas vocales con el objetivo de reducir la intensidad de los espasmos. Se repetirá de nuevo la infiltración en caso de que reaparezcan los espasmos. Se debe acompañar con tratamiento de rehabilitación de voz.

Las infiltraciones con toxina botulínica pueden acompañarse con una rehabilitación o reeducación vocal, en la que se harán una serie de ejercicios de respiración y vocales, que permitirán a las personas con disfonía espasmódica reducir los espasmos y producir el habla de forma normal.

También puede contemplarse el tratamiento psicológico adyuvante, ya que se trata de un trastorno que tiene un componente psicológico. Por un lado, el estrés y la ansiedad de la vida diaria pueden influir en la frecuencia de espasmos que sufre la persona y, al mismo tiempo, los espasmos y el propio trastorno disfónico puede generar situaciones de estrés ante las dificultades de comunicarse con sus relaciones sociales, familiares o personales. En todo caso, la terapia debe ser un complemento al tratamiento de base de la disfonía espasmódica y no llevarse a cabo de forma aislada pues no se obtendrían los resultados deseados.

En cuanto al tratamiento farmacológico, hay que partir de la base de que no existe ningún medicamento que cure la disfonía espasmódica.

Algunos consejos para cuidar la voz

En general, y en particular para las personas con disfonía espasmódica, desde la SEORL-CCC se recomiendan los siguientes consejos para cuidar la voz:

  • No hablar ni forzar la voz, sobre todo si se tiene un catarro o una infección de garganta.
  • Evitar entornos con humos o contaminados, así como el aire acondicionado
  • Evitar el alcohol y el tabaco
  • Hidratar bien las cuerdas vocales tomando mucho líquido, sobre todo agua
  • Hablar de forma articulada y abriendo bien la boca, sin tensionar el cuello
  • Evitar hablar de forma continuada durante un tiempo prolongado
  • Proporcionar a la voz un buen descanso durmiendo el número de horas aconsejado.
  • No automedicarse y acudir al otorrinolaringólogo ante problemas en la voz persistentes.
La presencia de alteraciones de olfato y gusto por COVID-19 es mayor en jóvenes y no hospitalizados

La presencia de alteraciones de olfato y gusto por COVID-19 es mayor en jóvenes y no hospitalizados

Un estudio multicéntrico realizado en 15 hospitales españoles, en el que han participado cerca de 1000 pacientes, ha demostrado que las alteraciones de olfato y gusto provocadas por la COVID-19 son más frecuentes en pacientes jóvenes y no hospitalizados y que, además, se recuperan más tarde de ello que los pacientes ingresados. Se trata de un trabajo realizado por varios miembros de la SEORL-CCC, liderado por la doctora Adriana Izquierdo, miembro de esta sociedad, y basado en una encuesta diseñada por la Comisión de Rinología, Alergia y Base de Cráneo Anterior, presidida por el doctor Isam Alobid.

Se trata de un estudio transversal realizado con 846 pacientes que dieron positivo para SARS-CoV-2 y 143 pacientes controles. En el análisis se estudiaron el tiempo de aparición de las alteraciones de gusto y olfato, la tasa y el tiempo de recuperación, el ingreso hospitalario, el diagnóstico de neumonía, las comorbilidades, el tabaquismo y los síntomas acompañantes. El trabajo fue realizado durante el máximo pico de la pandemia con el objetivo de describir la afectación del olfato y el gusto, así como la relación con otros marcadores inflamatorios de gravedad de la enfermedad. El artículo ha sido publicado en Journal Investigation Allergology and Clinical Immunology (JIACI).

Los resultados muestran una prevalencia de alteración del olfato del 53% y de un 52% en alteración del gusto. Además, uno de cada cinco pacientes presenta estas alteraciones como primer síntoma de la enfermedad.

Los pacientes hospitalizados con COVID-19 eran mayores, presentaban una menor frecuencia de alteraciones del olfato y el gusto y se recuperaron antes del olfato que los pacientes no hospitalizados. Estas personas presentan de forma más significativa síntomas de tos, fiebre y disnea. Así, una mayor gravedad de la COVID-19, con una edad de más de 60 años, hospitalización y mayores niveles de proteína C reactiva, se asocian a menor afectación del olfato. Mientras que los pacientes jóvenes, que no precisan de ingreso hospitalario, sufren una afectación más grave de la pérdida del gusto y el olfato y se recuperan más tarde.

Sobre la recuperación de los sentidos del olfato y el gusto, casi el 50% de los pacientes con COVID-19 mejoraron a las 2 semanas del diagnóstico, cuanto más grave es la pérdida de olfato más tarde se recupera. Por lo general, la recuperación de ambos sentidos se produce de manera espontánea. Sin embargo, en un porcentaje de pacientes las alteraciones permanecen en el tiempo, lo que afecta al sabor, la calidad de vida y la seguridad, ya que mediante el olfato se evitan riesgos de inhalación de agentes tóxicos o consumo de alimentos en mal estado.

Otro estudio español, realizado en 5 hospitales españoles con cerca de 200 pacientes no hospitalizados y publicado en agosto en European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, por la doctora María Jesús Rojas y colaboradores también médicos de la SEORL-CCC, permite comprobar que las mujeres afectadas de COVID-19 sufren pérdida del gusto y el olfato de forma más frecuente y más grave que los hombres.

Además la implicación de los mismos autores y miembros de la SEORL, ha dado lugar también a otras publicaciones en diferentes revistas científicas con artículos de revisión del sentido del olfato en relación con la COVID-19.

Tratamiento de las alteraciones del olfato por COVID-19

Las estrategias de tratamiento en las alteraciones del olfato dependen de la pérdida total (anosmia) o parcial (hiposmia) del sentido. En el caso de que la pérdida sea permanente está indicado el entrenamiento olfatorio. Al igual que sucede con un entrenamiento físico, esta técnica consiste en exponer a los pacientes a diferentes olores concentrados en recipientes individuales a diario y durante el tiempo indicado por el especialista. En concreto, implica la repetición y el olfateo deliberado de un conjunto de olores (limón, rosa, ahumado, vinagre, anís y eucalipto) durante 20 segundos cada uno (dos veces al día) durante al menos 3 meses. Existe clara evidencia científica de que esta exposición sistemática a determinados olores mejora el olfato en patologías neurodegenerativas o traumatismos craneales.

Desde la SEORL-CCC se aconseja a aquellos pacientes con pérdida repentina y grave del sentido del olfato, iniciar medidas de distanciamiento social, aislamiento domiciliario preventivo y realizar pruebas de diagnóstico para el SARS-CoV-2 cuando sea posible.

Perforaciones septales: causas y tratamiento

Perforaciones septales: causas y tratamiento

Las perforaciones septales o perforaciones del tabique nasal son una comunicación entre ambas fosas nasales alterando la funcionalidad de las mismas. Se estima que tienen una prevalencia de entre el 1 y el 2% de la población general, según datos de la SEORL-CCC. En algunas personas no causan apenas molestias por lo que su diagnóstico suele ser casual, pero en otras pueden impactar de forma notable en su calidad de vida, en función de su magnitud y localización. En estas últimas puede provocar síntomas como obstrucción nasal, hemorragias nasales, formación de costras, sequedad nasal o deformidades estéticas. Entre sus causas más comunes se encuentran el consumo de sustancias tóxicas inhaladas, como la cocaína; las secuelas de una cirugía nasosinusal; los traumatismos nasales; las infecciones o enfermedades inflamatorias sistémicas; el uso de taponamientos nasales bilaterales; la entrada de cuerpos extraños o los tumores.

En ocasiones, las perforaciones septales también pueden relacionarse con la aparición de rinorrea purulenta, la deformidad del dorso nasal, alteraciones en el olfato, algias faciales (como indicativo del consumo de tóxicos), rinolalia (que implica una alteración en la producción de determinados fonemas) o silbidos inspiratorios.

Diagnóstico de las perforaciones septales

En la exploración, el otorrinolaringólogo cirujano de cabeza y cuello deberá determinar la dimensión y localización de la perforación mediante una endoscopia nasal. Puede ser pequeña (<1 cm), mediana (entre 1 y 2 cm) y grande (>2 cm). En cuanto a su localización, las perforaciones anteriores son más frecuentes, generan más síntomas y representan el 90%, frente a las posteriores.

La tomografía computarizada (TAC) permitirá valorar el estado del tejido cartilaginoso y la repercusión sobre otras estructuras craneofaciales.

Otro parámetro de sospecha diagnostica que se puede emplear es el test de detección de drogas en orina, que deberá realizarse incluso si el paciente niega su consumo.

Además, el otorrinolaringólogo indicará la necesidad de hacer una biopsia en casos de causa desconocida, sospecha de patología inflamatoria sistémica o características que nos hagan sospechar de patología maligna como márgenes irregulares o dolor nasal.

Tratamiento de las perforaciones septales

El tratamiento de las perforaciones septales leves irá primero encaminado a paliar la disfunción generada en ambas fosas nasales, sobre todo caracterizada por la sequedad y la formación de costras. Se emplearán lavados nasales y cremas hidratantes y emolientes que consiguen la mejora en el 50-60% de los casos.

En caso de que el paciente presente una obstrucción elevada de las fosas nasales, el otorrinolaringólogo realizará una limpieza de las mismas mediante endoscopia y aspiración. Por otro lado, en caso de haber sobreinfección de secreciones o sinusitis, algias faciales intensas u otra complicación, se administrarán antibióticos y analgésicos.

Cerca del 38% de las perforaciones septales diagnosticadas presentan estos síntomas y, de ellos, un poco más de la mitad consiguen alivio con este tipo de medidas conservadoras. Sin embargo, habrá otro grupo de pacientes que necesitarán un cierre de la perforación mediante procedimiento quirúrgico debido al tamaño de la misma. Las anteriores son las que habitualmente requieren de la cirugía. El objetivo es recuperar la integridad de las estructuras septales mediante la colocación de injertos que contribuyan a reestablecer las funciones de las fosas nasales. De esta forma, se mejorará el flujo aéreo nasal y se restablecerá la fisiología nasosinusal.

La cirugía de elevación de los colgajos es muy compleja y está limitada por la localización, tamaño y soporte osteocartilaginoso remanente de la perforación. Será preciso un profundo conocimiento amplio de la cavidad nasosinusal para la elección de la técnica más adecuada y la consecución de un resultado satisfactorio. En perforaciones pequeñas o medianas (1-2 cm) se consigue el cierre en un porcentaje que varía del 90% en las más pequeñas y cae hasta el 60% en las que miden dos centímetros.

Uno de los mayores expertos a nivel mundial en el cierre de perforaciones septales es el doctor Isam Alobid, presidente de la Comisión de Rinología, Alergia y Base de Cráneo Anterior de la SEORL-CCC, cuyo equipo del Hospital Clínic de Barcelona, ha desarrollado una técnica innovadora que utiliza el colgajo pericraneal para la reconstrucción completa del tabique nasal.

¿Es útil la inmunoterapia para cáncer de cabeza y cuello?

¿Es útil la inmunoterapia para cáncer de cabeza y cuello?

La inmunoterapia se utiliza desde hace pocos años para el tratamiento del cáncer, entre ellos los que afectan a la zona de cabeza y cuello. Es una opción terapéutica que puede resultar efectiva para algunos pacientes con tumores en estadios avanzados y puede utilizarse, dependiendo de cada caso, de modo aislado o en combinación con la quimioterapia o la radioterapia. La inmunoterapia en cáncer tiene como objetivo modular o estimular el sistema inmune del paciente para que este pueda defenderse y destruir las células cancerígenas y, por lo tanto, eliminar el tumor.

El cáncer de cabeza y cuello, que incluye el de labio, cavidad oral, cavidad nasal, senos paranasales, orofaringe, laringe y nasofaringe, representa cada año 700.000 casos nuevos y 380.000 muertes en todo el mundo.  En concreto, el carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello es el noveno en incidencia en el mundo y representa el 90% de todos los tumores que afectan al área de cabeza y cuello. Así se refleja en el Consenso sobre el empleo de inmunoterapia en el tratamiento del carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello realizado por la Sociedad de Inmunoterapia en Cáncer. Sus principales factores de riesgo son el tabaco y el alcohol, y en las últimas décadas se han hecho evidentes las implicaciones del Virus del Papiloma Humano (VPH) y el virus de Epstein Barr (VEB) en el desarrollo de carcinoma de células escamosas en la orofaringe y nasofaringe, respectivamente.

La mayor parte de los pacientes se presentan en estadios avanzados, tienen un alto riesgo de recurrencia y cerca del 10% presentan enfermedad metastásica, considerada incurable y con una supervivencia global de entre 10 y 13 meses. El tratamiento de los tumores avanzados implica generalmente una combinación de varios tratamientos: cirugía, quimioterapia y radioterapia, de acuerdo a diferentes esquemas. Todos estos tratamientos implican un fuerte impacto para la calidad de vida del paciente.

El uso de la inmunoterapia en pacientes con cáncer supone un gran avance en la oncología de cabeza y cuello. Permite ofrecer a algunos pacientes con tumores recurrentes o metastásicos una posibilidad de tratamiento activo con resultados prometedores. Uno de los tipos de inmunoterapia que han demostrado ser efectivos son los inhibidores del punto de control inmunológico PD-1/PD-L1. Su inhibición favorece activar la respuesta inmune contra el cáncer. Entre las ventajas que tiene el uso de la inmunoterapia en cáncer la baja tasa de efecto secundarios.

Anticuerpos monoclonales para cáncer de cabeza y cuello

En la actualidad, en España, están aprobados para el tratamiento de tumores recurrentes o metastásicos de cabeza y cuello en España dos fármacos, el Nivolumab y el Pembrolizimab. Ambos son anticuerpos monoclonales anti PD1/PDL1 y actúan favoreciendo la respuesta inmune contra las células tumorales.

La utilización de anticuerpos monoclonales dependerá del historial clínico del paciente, de su edad, tipo y estadio del tumor, etc. En general, las indicaciones aprobadas en España para ambos fármacos son pacientes que que progresen durante o después de quimioterapia basada en platino. No obstante, el pembrolizumab ya tiene la aprobación por la FDA para su uso en primera línea del cáncer recurrente/metastásico.

El uso de ambos tratamientos ha permitido buenos resultados hasta el momento para pacientes con cáncer recurrente o metastásico que evolucionan después de tratamientos basados en platino. El futuro de la inmunoterapia en el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello conlleva la mejora de resultados, sobre todo con en el uso de biomarcadores para la selección de pacientes y el uso de combinaciones de terapias más racionales. Además, será preciso superar los desafíos que plantea en cuanto a la resistencia del sistema inmune al tumor y los efectos adversos que puede generar sobre el sistema inmunológico.