Blast auricular: qué es y tratamiento

El blast auricular comprende todas aquellas lesiones traumáticas sobre el oído producidas por cualquier explosión u onda expansiva. Puede ser producido por fenómenos tan diversos como disparos con armas de fuego,  explosiones por accidentes industriales,  traumatismos sobre el conducto auditivo externo (CAE) o la inmersión en agua, acciones todas ellas que generan un exceso de presión sobre el oído.

Una explosión es un fenómeno físico que libera una cantidad importante de energía en un tiempo muy corto, en forma de producción de gas a alta presión y temperatura, superando los límites de los mecanismos de adaptación fisiológicos del cuerpo humano. Dada su localización, el oído externo está expuesto a gran variedad de lesiones por este fenómeno.

En cuanto a los síntomas, el blast auricular se caracteriza por dolor de oído tras un cambio de presión brusco que puede ir acompañada tras unas horas de sangrado por el oído, pérdida de audición, ruidos en el oído e incluso vértigo. La audiometría muestra generalmente una pérdida auditiva de tipo transmisivo, aunque podría ser neurosensorial si el oído interno se encontrara afectado.

Tipos de lesiones

En el blast auricular hay gran probabilidad de que salgan desprendidos fragmentos de materiales que pueden originar diferentes tipos de lesiones. Como consecuencia se pueden producir perforaciones timpánicas, que pueden ser observadas bajo visión microscópica tras limpieza del CAE. Las perforaciones pueden ser múltiples y suelen tener bordes irregulares esfacelados. El 42% de las perforaciones inciden en el cuadrante anteroinferior y el 17% en el posteroinferior.

La cadena de huesecillos puede lesionarse en todas sus articulaciones y componentes, pero el punto más débil es la articulación incudomaleolar (articulación que conecta la cabeza del martillo con el cuerpo del yunque). La mucosa de oído medio también puede verse afectada presentándose edematosa y congestiva con hemorragias en ocasiones.

También puede ocurrir que no se perfore el tímpano, generándose entonces un hematoma en las cavidades del oído medio además de una inflamación en la mucosa del oído medio.

La variación de presión u onda expansiva, tras recorrer el oído medio puede lesionar el oído interno, por acción mecánica de la onda sobre las ventanas oval y redonda, generando importantes alteraciones en el laberinto membranoso acompañadas de hipoacusias perceptivas instantáneas, vértigo, acúfenos o fístula laberíntica.

Las lesiones producidas por estallido de material explosivo merecen una mención especial: cuando el estallido se produce durante más de 1.5 milisegundos hablamos de explosión; si la duración es inferior a 1.5 milisegundos se denomina detonación. Esta diferenciación es esencial ya que la acción traumatizante de la onda expansiva sobre el oído depende de este detalle. Las explosiones presentan una mayor acción mecánica sobre estructuras del oído medio y prácticamente nula sobre el oído interno. Por el contrario, las detonaciones apenas afectan al oído medio, pero sí al oído interno.

Tratamiento 

Las perforaciones por blast timpánico normalmente se reparan espontáneamente. La capacidad de cicatrización depende del tamaño de la perforación inicial y del tiempo transcurrido. La actuación del otorrinolaringólogo debe tener como objetivo prevenir las sobreinfecciones y favorecer la cicatrización.

En las perforaciones moderadas si en un plazo de tres meses no ha habido cierre espontáneo se puede proceder al cierre quirúrgico mediante timpanoplastia. La técnica es igual en las perforaciones asociadas a un blast que en el resto de perforaciones. La elección de la técnica se relaciona con la localización de la perforación, su tamaño, las posibles lesiones osiculares asociadas y con la experiencia del cirujano. Clásicamente, la reparación quirúrgica se realiza tras un plazo mínimo de 3-6 meses, lo que permite verificar la ausencia de colesteatoma en la caja o en la cara interna del tímpano, así como operar fuera del período inflamatorio.

¿Qué es el presbivértigo?

El presbivértigo es el trastorno del equilibrio asociado al proceso de envejecimiento.
Debido al deterioro global que se produce con la edad, los receptores vestibulares se ven afectados y el equilibrio es menos eficiente en el procesamiento de la información y en la ejecución de respuestas motoras para mantener la postura corporal. El término presbivértigo se debe por lo tanto a procesos degenerativos propios de la edad, que afectan a la función vestibular.

La manifestación clínica que presenta el paciente anciano con presbivértigo consiste generalmente en un desequilibrio o sensación de inestabilidad crónica, que en ocasiones puede causar caídas, generando miedo e inseguridad, especialmente al caminar y empeorando en la oscuridad.

Estos síntomas pueden ir acompañados de una sensación neurovegetativa más o menos evidente (palidez, nauseas que pueden llegar al vómito). Otro de los síntomas que puede darse es la pérdida de audición en frecuencias agudas (presbiacusia), lentamente progresiva por lo que, con frecuencia, a los pacientes les ha pasado desapercibida, aunque sí refieren dificultad en la comprensión del lenguaje en ambientes ruidosos.

Diagnóstico 

A la hora de evaluar a un paciente con trastornos del equilibrio es conveniente realizar una exploración neurológica, oculomotora, del reflejo vestíbulo-espinal, del reflejo vestíbulo-ocular y un examen de la marcha.

Después de dichas pruebas, podremos realizar el diagnóstico de presbivértigo basándonos en los criterios de evaluación del Consenso del comité de clasificación de la Sociedad Bárány de 2019. Para ello, deben cumplirse cada uno de los siguientes:

-Síndrome vestibular crónico (mínimo tres meses de duración) con al menos dos de los siguientes síntomas:

  1. Inestabilidad
  2. Alteraciones de la marcha
  3. Mareo crónico
  4. Caídas recurrentes

– Hipofunción vestibular bilateral periférica leve.

-Tener más de 60 años.

-Los síntomas no pueden ser atribuibles a otra enfermedad.

Tratamiento

El tratamiento de estos pacientes debe ser multidisciplinar y personalizado, debiendo hacer hincapié en la educación, la capacitación, la creación de entornos más seguros, la priorización de la investigación relacionada con las caídas y el establecimiento de políticas eficaces para reducir su riesgo.

El objetivo final del tratamiento en pacientes con presbivértigo no es recuperar el nivel de equilibrio de su juventud, sino dotarles de estrategias preventivas con el fin de reducir las caídas y las consiguientes complicaciones.

El principal tratamiento es la rehabilitación vestibular, que tiene como objetivo buscar la compensación central y así disminuir la inestabilidad y el riesgo de caídas e incorporar al paciente a sus actividades habituales lo antes posible. Comprende un conjunto de ejercicios dirigidos a promover la máxima compensación posible del sistema vestibular.

Los factores que se deben controlar en el tratamiento del presbivértigo y disminución del riesgo de caídas en ancianos son de carácter extrínsecos e intrínsecos. Los factores extrínsecos son: la iluminación, superficies, escaleras, mobiliario, evitar caminar descalzo,etc Con factores intrínsecos hacemos referencia a: déficits visuales, déficits auditivos, disfunción vestibular, deterioro cognitivo, cuidado de pies, polimedicación, etc.

Tumores malignos de la hipofaringe: factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento

Los tumores de hipofaringe representan el 6% de todos los tumores de cabeza y cuello y el 75% se presentan en una fase avanzada.

La hipofaringe se sitúa entre la orofaringe y el esófago cervical y detrás de la laringe.

 Dentro de la hipofaringe los tumores más frecuentes afectan a los senos piriformes (más del 75%). Otras localizaciones menos frecuentes serían la pared posterior faríngea y el área retrocricoidea.

El cáncer de hipofaringe es un tumor de mal pronóstico, con tasas de supervivencia a 5 años en estadios precoces de aproximadamente un 40-70% y en un 35% en estadios avanzados. La supervivencia disminuye con la edad, el sexo masculino, el nivel socioeconómico y con la presencia de comorbilidades asociadas.

Los principales síntomas en los tumores de hipofaringe son la disfagia y la odinofagia (dolor al tragar los alimentos). No obstante, inicialmente la única queja que puede manifestar el paciente es una simple molestia al deglutir o una sensación de cuerpo extraño a nivel faríngeo.

Factores de riesgo

Al igual que para el resto de los tumores de las vías aerodigestivas superiores (VADS), el tabaco es el factor de riesgo más importante. El riesgo aumenta con el número acumulado de cigarrillos y la duración del hábito tabáquico. El alcohol presenta un efecto sinérgico y, de la misma forma que el tabaco, el consumo acumulado aumenta el riesgo de cáncer 100 veces más que en pacientes no fumadores-bebedores.

Por otra parte, el síndrome de Plummer-Vinson se relaciona con un mayor riesgo de tumores bajos de hipofaringe y esófago. Este síndrome está integrado por una triada que consiste en: anemia, presencia de estructuras membranosas y disfagia.

La exposición a tóxicos como caucho, amianto, asbesto, polvo de acero y carbón, y humos con compuestos de hierro, y la exposición en el interior de aire con polución de derivados de combustibles sólidos como madera, residuos agrícolas y de carbón o el ácido sulfúrico, se han relacionado con la presencia de tumores de hipofaringe.

Diagnóstico

Para la detección de este tipo de tumores es fundamental una anamnesis completa, una exploración exhaustiva de todo el área ORL incluyendo una exploración endoscópica y las pruebas de imagen.

Durante la anamnesis, aparte de interrogar acerca de los posibles síntomas característicos de estos tumores, es importante valorar el estado nutricional y la pérdida de peso progresiva, la presencia de enfermedades pulmonares y cardiovasculares relacionadas con los factores de riesgo y síntomas de posibles tumores sincrónicos en el resto de las VADS y esófago.

La exploración física endoscópica debe realizarse en reposo, en fonación y durante la maniobra de Valsalva (esfuerzo para exhalar sin dejar que escape aire por la nariz o por la boca). Nos permite conocer la extensión superficial del tumor, los signos de infiltración de la laringe y la función residual del complejo laringe-hipofaringe.

Las pruebas de imagen son imprescindibles para conocer la afectación a nivel local, regional y a distancia. Permiten establecer el estadio tumoral según la clasificación TNM, el plan terapéutico y el pronóstico de la enfermedad.

-Tomografía computarizada (TC): es la prueba de imagen principal para la valoración de cualquier tumor de las VADS. Se realizará una TC de cuello con contraste y de tórax

-Tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada (PET-TC): permite la detección de actividad metabólica tumoral sospechosa, ayudando a identificar adenopatías que pueden ser sospechosas en TC, focos tumorales no visibles en el TC y, sobre todo, metástasis a distancia.

Tratamiento

Por su íntima relación con la laringe, los tumores de la hipofaringe afectan a la funcionalidad laríngea, por lo que el manejo de las misma implica, la mayor parte de las veces una intervención sonre el funcionamiento de la laringe.

Los tumores de hipofaringe suelen ser clínicamente silentes hasta que se encuentran en estadios avanzados. Además, con frecuencia presentan una extensión submucosa y afectan a múltiples áreas adyacentes. Debido estas características la cirugía de estos tumores, para lograr unos márgenes oncológicos adecuados, implicaría una cirugía radical que incluya una laringectomía, aunque la laringe no esté directamente afectada. Por tanto, actualmente, en estadios avanzados, la cirugía no siempre es el tratamiento inicial y se debe optar por el tratamiento con radioterapia+/quimioterapia según diversos esquemas.

En tumores en estadios iniciales, poco frecuentes, en los que no es necesario hacer una laringectomía total, la cirugía transoral es el tratamiento de elección. Los abordajes transorales mantienen la funcionalidad del órgano disminuyendo la morbilidad asociada a la cirugía. Existen varias modalidades terapéuticas que se diferencian en la energía utilizada y en el método de visualización: la microcirugía láser transoral, la microcirugía transoral con microelectrodos, la cirugía transoral endoscópica con ultrasonidos y la cirugía robótica transoral. Las principales indicaciones de los abordajes transorales son las lesiones en la parte alta de la cara medial del seno piriforme, el margen laríngeo lateral y las lesiones altas de la pared posterior de la hipofaringe. Debido a que el marco laríngeo no se altera (como es el caso de los procedimientos abiertos), no suele ser necesaria la realización de una traqueotomía, la función de la deglución postoperatoria mejora más rápidamente y las estancias hospitalarias se acortan. Están contraindicadas en caso de compromiso cricoaritenoideo posterior, aritenoideo extenso, o si hay afectación significativa del esófago cervical o de la base de la lengua.

En estadios avanzados, si se opta por la cirugía, la laringectomía total con faringectomía parcial es el tratamiento quirúrgico de elección. Además, es la técnica empleada en el rescate quirúrgico de pacientes con enfermedad recurrente tras quimio-radioterapia. Esta cirugía permite conservar una adecuada función de deglución y protege frente a la presencia de aspiraciones.

¿Cómo influyen los acúfenos en la calidad de vida?

El acúfeno o tinnitus es un ruido o zumbido interno que solamente es audible para la persona que lo padece, ya que no lo produce ningún generador externo.

Más del 8% de la población padece algún tipo de acúfeno, y el 50% de estas personas tienen algún grado de pérdida auditiva al mismo tiempo según datos de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC).

Los acúfenos son más frecuentes a partir de la quinta década de la vida y presentan

similar incidencia en ambos sexos. Su localización es variable. Más de la mitad de los pacientes lo establecen en ambos oídos, cerca de un 35% lo padecen en un solo oído y una pequeña proporción lo sitúa en la cabeza.

A menudo la instauración de un acúfeno genera preocupación, miedo o ansiedad, pudiendo llegar a ser incapacitante. De las características que presente dependerá su habituación y la repercusión que dicho acúfeno tendrá sobre la vida del que lo padece. La presencia de acúfenos afecta al individuo a varios niveles:

-Supone una interferencia en la inteligibilidad del mensaje auditivo

-Produce cambios en el estilo de vida: puede alterar al sueño, la capacidad de descanso, la capacidad de concentración, así como producir conductas de evitación de situaciones o ambientes que supongan una mayor percepción del problema

-Puede ir acompañado de otros síntomas: cefalea, inestabilidad, hipoacusia. Esta situación puede producir malestar psicológico, y un pensamiento de tipo obsesivo por querer suprimir el acúfeno y, en algunos casos, derivar en trastornos como estrés, ansiedad o depresión.

Tratamiento 

Para prevenir o atenuar el aumento de intensidad del acúfeno el mensaje transmitido al paciente debe ser siempre positivo y el tratamiento individualizado. El consejo médico es fundamental, un mensaje positivo favorece la habituación. La mayoría de los pacientes aprenden a habituar (bloquear) su acúfeno y para ello es muy importante la situación emocional asociada dicho acúfeno.

La principal solución hasta el momento para este problema se centra en tratar de reducir la percepción de los ruidos enmascarándolos. Para ello, se utiliza una terapia de reentrenamiento para el tinnitus, con la que se pretende conseguir que el paciente no sea consciente de la presencia de estos ruidos. Así, el afectado se habituará a otros ruidos, como los de la naturaleza, con el fin de que los acúfenos pasen a un segundo plano y se dispersen con otros sonidos.

En ocasiones, también se recurre a los fármacos, como vasodilatadores, antihistamínicos o corticoides, aunque ninguno de estos fármacos tiene eficacia demostrada en el tratamiento del acúfeno. En cualquier caso, lo más importante es cuidar los oídos para prevenir, en un futuro, cualquier problema de salud en ellos.

¿Cómo evitar un atragantamiento en niños?

Durante las fiestas navideñas es habitual el aumento del riesgo de sufrir un atragantamiento por el mayor consumo de ciertos alimentos como los frutos secos, turrones, polvorones o las uvas de nochevieja. Por ello, la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC) recomienda extremar las precauciones sobre todo en niños menores de 5 años.

Comer uvas es la tercera causa de asfixia en menores de cinco años. Por su tamaño y su piel resbaladiza, pueden propiciar que se traguen sin masticar y generen un taponamiento de las vías aéreas, impidiendo al niño respirar. Para reducir el riesgo de aspiración lo aconsejable es quitarles la piel y las pepitas y cortarlas en varios trozos, de forma longitudinal para que sean más fáciles de masticar.

Por esta razón, en nochevieja es conveniente optar por otro alimento. “Solemos sustituir las uvas por otros similares, como por ejemplo los lacasitos, los frutos secos. Sin embargo, hay que evitar estos alimentos pequeños con posibilidad de formar doble textura que pueden entrar en la vía respiratoria sin necesidad de ser masticados”, advierte el doctor Pedro Cabrera, vocal de la Comisión de Laringología, Voz, Foniatría y Deglución de la SEORL-CCC.

Aparte de las uvas, los lacasitos y los frutos secos, hay que extremar las precauciones con los dulces duros que son típicos en las celebraciones navideñas, y accesibles a los niños sobre todo en las cabalgatas de los Reyes Magos. Se trata de un alimento redondo y duro que puede ser tragado por el niño sin apenas deshacerse. Al reír o respirar profundamente podrían ser inhalados y obstruir las vías respiratorias.

Además de tener en cuenta los alimentos que se ingieren, es importante enseñar a los más pequeños a comer correctamente. “Para evitar los atragantamientos debemos estar concentrados en el acto de comer manteniendo una posición erguida, no hablar con un alimento en la boca y evitar comer con distracciones o risas”, aconseja el doctor Cabrera.

¿Cómo actuar en caso de atragantamiento?

Si se sospecha que el menor puede estar atragantándose hay que ponerse en contacto con los servicios de urgencias, para que un especialista pueda valorar este riesgo. Hay que evitar dar golpes en la espalda, dar de beber o de comer y si se sabe hacer realizar la maniobra de Heimlich.

Para ello, será necesario, o bien ponerse de rodillas detrás de él o bien incorporarle sobre una mesa para realizar la maniobra. Después, le sujetará con el puño cerrado colocado entre su tórax y el abdomen; a su vez apoyará la otra mano sobre el puño cerrado, y le presionará contra él hacia arriba. De esta forma se aumenta la presión desde el abdomen hacia el tórax y se propicia que el aire residual que queda en los pulmones consiga expulsar el cuerpo extraño.

En menores de un año la maniobra varía bastante ya que su anatomía es distinta: se le coge con un brazo y con el otro se le sujeta por el abdomen, abriendo las manos en torno a su cuello para sujetarle la cabeza, se le pondrá boca abajo y se le darán cinco golpes con la mano entre las escápulas, con una ligera presión para no hacerle daño.

De esta manera se le incitará el mecanismo de la tos y, si no expulsa el cuerpo extraño, se le dará la vuelta y con dos dedos se le presionará en la zona media del pecho dándole cinco masajes, para después repetir de nuevo la maniobra boca abajo. Si tras realizarla varias veces, no se consigue que expulse el cuerpo extraño y el bebé pierde el conocimiento, se deberá realizar maniobra de resucitación cardiopulmonar.

Esta maniobra consiste en abrir sus vías respiratorias y comprobar que respira. A continuación, empezar con 5 boca a boca y seguir con ciclos de 30 masajes cardíacos cada 2 boca a boca durante un minuto, hasta que la ayuda llegue o el niño vuelva a respirar. Si en cualquier momento empieza a respirar se le colocará en posición de recuperación y se consultará con el servicio de urgencias.

¿A qué puede deberse la inflamación de las fosas nasales?

Las fosas nasales se ocupan de ejercer la función de respiración de la nariz que comprende la conducción del aire inspirado, el filtrado, el calentamiento y la humidificación del aire. La mucosa de las fosas nasales es la primera barrera defensiva de la vía aérea superior frente a microorganismos, alérgenos y otras sustancias presentes en el aire que respiramos. La acción de estas sustancias puede ejercer una inflamación de las fosas nasales.

Esta inflamación de las fosas nasales puede aparecer de diversas formas:

Pólipos nasales

Los pólipos nasales se caracterizan por una inflamación crónica de las fosas nasales con naturaleza edematosa de causa no del todo aclarada. Suelen originarse en en el techo de la fosa nasal nasal, el etmoides. La poliposis nasosinusal es un diagnóstico común en la práctica diaria del otorrinolaringólogo con una incidencia de entre el 1 y el 5%. Se caracteriza por la presencia de síntomas como la insuficiencia respiratoria nasal, que suele aparecer en primer lugar, la obstrucción nasal, rinorrea o hiposmia. Si existe una sobreinfección aguda puede aparecer también dolor.

Sinusitis

La sinusitis consiste en la inflamación de las membranas y mucosas de los senos paranasales generando una obstrucción de la ventilación y drenaje de los senos. Si dura menos de 12 semanas se llama sinusitis aguda. Si el proceso se prolonga en el tiempo y la obstrucción persiste, se conoce como crónica. La sinusitis suele coexistir con la rinitis, lo que se conoce como rinosinusitis. La vírica aguda, es decir, el resfriado común, es la más frecuente. La rinosinusitis crónica afecta al 4% de la población. Entre los síntomas que comprende se encuentran el bloqueo, obstrucción y congestión o secreción nasales. Además, puede aparecer dolor o sensación de presión facial y pérdida total o parcial del sentido del olfato.

Rinitis

La rinitis consiste en la inflamación de la mucosa de las fosas nasales debida a múltiples causas como las infecciosas, alérgicas, funcionales, metabólicas, traumáticas, farmacológicas, fisicoquímicas u ocupacionales. Estas pueden afectar de manera aguda o crónica en función de la persistencia de los síntomas. Entre los síntomas que puede provocar una rinitis se encuentran la congestión u obstrucción nasal, la rinorrea, los estornudos, el prurito, así como síntomas oculares, faríngeos y óticos; durante 2 días consecutivos o más y más de 1 hora la mayoría de los días.

Se trata de un síndrome tremendamente prevalente, que afecta al 100% de la población al menos dos veces al año en su forma de rinitis infecciosa aguda, hasta al 30% si se trata de rinitis alérgica o a un 15% como rinitis no alérgica.

Además, puede coexistir con otras enfermedades respiratorias como la rinosinusitis, el asma o la otitis media. Aunque es una afección leve y benigna, puede comprometer la calidad de vida del paciente que lo sufre de forma considerable, pues puede implicar absentismo laboral o escolar, entre otros.

Traumatismos

Las fosas nasales pueden sufrir una inflamación como consecuencia de un traumatismo producido en diferentes situaciones como los accidentes de tráfico, domésticos, agresiones, accidentes deportivos o laborales. Este tipo de traumatismos de nariz, senos y en general, el macizo facial, constituyen un alto porcentaje de las consultas al otorrinolaringólogo. La fractura de nariz es la fractura facial más frecuente por su prominencia en la cara. Sin embargo, un alto porcentaje de pacientes no son diagnosticados o tratados al momento. Los síntomas son palpación muy dolorosa, deformidad, movilidad anormal o hematoma, entre otros.

En cualquiera de los casos mencionados, es importante prestar atención a los distintos síntomas que pueden indicar la presencia de ciertas patologías que están causando una inflamación de las fosas nasales y están impidiendo realizar una respiración normal. En este sentido, conviene visitar a un otorrinolaringólogo que determine el origen del problema e indique el tratamiento más adecuado para cada caso.

Más de 2,5 millones de españoles con disfagia sufren riesgos de malnutrición y atragantamiento

Más de 2,5 millones de españoles sufren disfagia orofaríngea (DO), un trastorno de la deglución que causa un elevado riesgo de malnutrición y atragantamiento, y el 90% no están diagnosticados ni reciben tratamiento o alimentación adecuada, según la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC).

La disfagia consiste en la alteración en el transporte del alimento desde los labios hasta el esófago. Puede ser por alteración de la eficacia (el bolo no se transporta de una manera eficaz y por lo tanto no nos nutrimos correctamente) o por alteración de la seguridad (el bolo puede ir a vía respiratoria y producir complicaciones graves como las neumonías aspirativas).

Pese a ser más prevalente que otras condiciones relacionadas con la alimentación (más del doble que la celiaquía), solo la tienen diagnosticada 1 de cada 10 pacientes. El resto, más de 2 millones de personas, no reciben ni tratamiento ni alimentos adaptados. Por ello, desde la SEORL-CCC se reclama más concienciación para detectar esta enfermedad y menús adaptados a esta condición. “Casi un tercio de la población de la Tercera Edad padece disfagia orofaríngea, una patología en aumento debido al envejecimiento de la población ya que, entre otras cosas, se produce por una pérdida de masa muscular, y eso ocurre a partir de los 65 años”, indica la doctora Magdalena Pérez Ortín, vocal de la comisión de Laringología, Voz, Foniatría y Deglución de la SEORL-CCC.

Secuela de enfermedades neurológicas

Los motivos que producen la DO son múltiples. Puede aparecer por enfermedades, cirugías de cabeza y cuello, cirugías que produzcan una alteración estructural, orgánica que vaya a hacer que se produzca un problema puramente mecánico en el paso del alimento. También las enfermedades neurológicas: ictus, párkinson, esclerosis múltiple, las demencias, pueden producir disfagia por una alteración de la coordinación. Afecta entre el 22 y el 65% de los pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular; mientras que el 30% de las personas con párkinson tienen clínica de disfagia orofaríngea.

Otra de las causas, que además es una de las que más ocurre por inadvertida, es la pérdida de masa muscular. “Sucede sobre todo en pacientes que han estado hospitalizados durante mucho tiempo y que han necesitado ingresos en UCI prolongados, por ejemplo, en la época del Covid-19. Pacientes que tienen que estar más de 5 días sin alimentarse por boca pueden tener una disfagia orofaríngea, simplemente por la atrofia muscular, por el desuso y la debilidad que produce el reposo absoluto de todo este sistema de coordinación deglutoria”, apunta el doctor Cabrera, vocal de la comisión de Laringología, Voz, Foniatría y Deglución de la SEORL-CCC.

Entre las múltiples consecuencias de la disfagia está el aumento de la mortalidad. Si el alimento no se transporta correctamente desde la boca al esófago, el paciente sufre desnutrición y deshidratación. Por lo que empeora el estado físico y, en consecuencia, la disfagia. Esto favorece la aparición de neumonías y de problemas de seguridad. Las aspiraciones orofaríngeas ocasionan neumonías en el 50% de los eventos aspirativos. La neumonía aspirativa es la principal causa de muerte en pacientes neurológicos y es la tercera causa de muerte en mayores de 85 años.

Pacientes pediátricos 

Este trastorno de la deglución no solo afecta a personas de mayor edad. Determinados síndromes y patologías que afectan en la edad pediátrica y neonatal conllevan una serie de alteraciones fisiológicas y/o anatómicas que pueden generar disfagia, La incidencia infantil se ha incrementado debido a la mejora de las tasas de supervivencia de niños con afecciones complejas. Así, se estima una prevalencia del 30-80% de disfagia en niños con trastornos del desarrollo, y del 19,2-99,0% en niños con parálisis cerebral.

Desde la SEORL-CCC se indica que el abordaje de la disfagia debe ser multidisciplinar. “Debe abarcar todo lo que es la nutrición y bienestar del paciente, así como la rehabilitación y si hace falta el tratamiento quirúrgico. El tratamiento y la mejoría en estos pacientes depende del origen de la lesión. Dentro de lo más habitual hay modificaciones en la dieta, en las texturas, rehabilitaciones logopédicas, abordajes nutricionales y en casos concretos hay tratamientos quirúrgicos”, explica la doctora Isabel Garcia López, secretaria general de la sociedad.

Adaptación de texturas

La persona con disfagia no se siente segura ya que tiene miedo a atragantarse y eso hace que disminuya su ingesta de alimentos y bebidas. Esa situación afecta de manera negativa al estado de salud de la persona y empeora el curso de la enfermedad. La adaptación de texturas en alimentos y bebidas es de vital importancia para la persona con disfagia, ya que ayuda a garantizar una deglución segura y eficaz.

En nuestro país, las principales guías dietéticas que deben seguirse ante un paciente con disfagia son la guía de la “American Dietetic Association & Psysical Medicine and Rehabilitation”, “The National Dysphagia Diet: Standarization for Optimal Care (NDD)” y la guía de la “British Dietetic Association & Royal College of Speech, Language Therapists”, “National descriptors for texture modifications in adults” (BDA).

Las consistencias de los líquidos (según la NDD y BDA) se dividen en cuatro grupos en referencia a su viscosidad, siendo de más viscosa a menos viscosas: pudin, miel, néctar y agua o líquido fino. Lamentablemente, son escasos los fluidos que de forma natural resultan lo suficientemente viscosos como para evitar las aspiraciones; por esta razón, frecuentemente es necesario el uso de agentes espesantes o fluidos espesados de forma comercial.

  • Líquido fino: agua, sin modificación de viscosidad.
  • Néctar (nivel 1): puede beberse con una pajita o de un vaso. Al decantar el líquido espesado cae formando un hilo. Al resbalar el líquido espesado, éste cae formando un hilo fino.
  • Miel (nivel 2): no puede beberse con una pajita, pero sí de un vaso. Al resbalar deja un residuo grueso. Corresponde a la textura poco espesa. Al cogerlo con una cuchara no mantiene su forma.
  • Pudin (nivel 3): se debe ingerir con una cuchara. No puede beberse en pajita o de un vaso. Corresponde a una textura extremadamente espesa o puré. Al decantar el líquido espesado éste cae en bloques.

La adaptación de la textura de los alimentos sólidos facilita la formación del bolo alimenticio en la boca y por tanto facilita que los alimentos puedan tragarse de una sola vez. Estas modificaciones deben asegurar una correcta ingesta energética y de nutrientes, mantener un adecuado estado nutricional, evitar la aspiración de los alimentos y reducir el riesgo de neumonía por aspiración

Los alimentos sólidos se dividen en diferentes grupos que hacen referencia a su facilidad para ser masticadas.

  • Dieta normal/fácil de masticar: cualquier tipo de alimento y textura. Son alimentos y preparaciones cotidianas, con texturas suaves y tiernas. Requiere habilidad para morder y masticar.
  • Suave y tamaño bocado: es suave y del tamaño de un bocado, tierno y húmedo en todo momento, sin que el líquido de la preparación gotee. Se requiere habilidad para masticar.
  • Picada y húmeda: esta consistencia mantiene su forma en una cuchara. Las preparaciones deben ser pequeños bultos húmedos, por lo que se necesita una capacidad mínima de masticación.
  • Puré: las preparaciones de consistencia puré mantienen su forma en una cuchara y se cae fácilmente si la cuchara se inclina. No se mastica, es suave y sin grumos.
  • Licuada: los alimentos licuados tienen como característica que se puede comer con una cuchara o beber de una taza. No se puede comer con un tenedor porque gotea lentamente.

¿Qué es el Síndrome de Resistencia Aumentada de la Vía Aérea Superior?

El Síndrome de Resistencia Aumentada de la Vía Aérea Superior (SRAVAS) es un trastorno respiratorio del sueño en el cual hay ronquido por aumento de las resistencias respiratorias, con incremento de los esfuerzos respiratorios que conllevan a microdespertares con desestructuración del descanso nocturno. Esto produce somnolencia y cansancio durante el día. Sin embargo, y esto es lo que lo diferencia de la Apnea Obstructiva del Sueño (AOS), las obstrucciones al flujo aéreo y desaturaciones de oxígeno son mínimas (<5 ó 10/hora).

El SRAVAS afecta a un grupo de pacientes más joven, sin preponderancia masculina y sin tener sobrepeso, en comparación con el resto de pacientes con AOS.

Síntomas

El síntoma central de este cuadro es la somnolencia diurna excesiva, síntoma generalmente infravalorado que muchas veces los pacientes no lo refieren como tal, describiéndolo más bien como cansancio, fatiga, decaimiento, etc. Además, en ocasiones se confunde con depresión y fatiga crónica. Generalmente existe roncopatía asociada, siendo esta, a veces, el motivo de consulta.

La causa de la somnolencia diurna excesiva es la frecuente presencia de microdespertares a lo largo de toda la noche, con la consiguiente fragmentación del sueño. Desde el punto de vista fisiopatológico, el cuadro del SRAVAS es similar al del AOS, de modo que en él se produce un colapso completo o parcial de la vía aérea superior (VAS) que disminuye o anula el flujo; en el SRAVAS, el estrechamiento de la VAS es lo suficientemente intenso como para provocar un aumento del trabajo respiratorio que reabra la vía aérea superior, por lo que no acaba en una apnea.

Diagnóstico

Dado que la hipersomnia es el síntoma habitual de presentación del SRAVAS, es fundamental una buena historia clínica general con especial énfasis en el sueño y un completo examen físico que permita reconocer factores predisponentes como retrognatia (mandíbula corta o pequeña), macroglosia (lengua alargada o engrosada) o paladar ojival, y descartar otras causas. La magnitud de la hipersomnia se puede establecer de acuerdo con su grado de interferencia con las actividades de la vida diaria.

El diagnóstico de SRAVAS debe ser planteado en pacientes con historia de hipersomnia diurna asociada a ronquidos, cuya polisomnografía descarta la presencia de apneas y desaturaciones patológicas de oxígeno, pero sí demuestra frecuentes microdespertares y ronquidos.

Tratamiento

Los pacientes con SRAVAS deben ser tratados, puesto que la hipersomnia crónica se asocia a una disminución de la calidad de vida, compromiso del rendimiento laboral o académico y a una mayor ocurrencia de accidentes de tráfico y laborales.

Es importante el diagnóstico temprano ya que hasta un 50% de los pacientes con diagnóstico inicial de SRAVAS pueden desarrollar finalmente un cuadro completo de si AOS al cabo de los años, como se demostró en un estudio publicado en el Journal of Sleep Research.

Numerosas investigaciones demuestran la utilidad de la presión positiva continua de la vía respiratoria (CPAP) en el SRAVAS, condicionando mejoría de la somnolencia diurna, aumento del sueño delta (fase en la que se determina la eficiencia del sueño) y disminución del número de microdespertares.

Respecto a los procedimientos quirúrgicos, tras la realización de la septoplastia con resección parcial de cornetes se ha observado que al disminuir la resistencia nasal disminuye el número de microdespertares. Por ello, en el caso de pacientes con síndrome de resistencia aumentada de la vía aérea superior sin respuesta al tratamiento médico general y mala tolerancia del CPAP nasal, debería considerarse la opción quirúrgica, especialmente cuando concurran factores anatómicos predisponentes y potencialmente corregibles.

 

¿Cómo se explora la audición en niños?

Las técnicas de exploración auditiva en niños requieren condiciones especiales para su realización, ya que hay que tener en cuenta que la colaboración de estos pacientes es diferente a la de los adultos, y estas también dependerán del grado de maduración neurológica del pequeño.

Las estimaciones más fiables sobre la audición en el recién nacido y el lactante se consiguen a través de la evaluación de la audiometría conductual.

Las pruebas conductuales se pueden realizar en campo libre, vía aérea y vía ósea. Dentro de estas pruebas se encuentran: la audiometría de observación del comportamiento, la audiometría condicionada por refuerzo visual, Peep-show y audiometría de juego.

Audiometría de observación del comportamiento

La audiometría de observación del comportamiento se basa en observar los cambios que se producen en el comportamiento del niño al recibir un estímulo sonoro (reflejos no condicionados). Esta técnica se emplea desde los 0 a los 6 meses de edad y consiste en observar los cambios del comportamiento normal del neonato como consecuencia de la estimulación acústica, que a esta edad debe ser un estímulo de una cierta intensidad (50-80 dB en un entorno de silencio) y por lo general se debe presentar en una fase del sueño no profunda (entre media y una hora antes de la toma del alimento). La principal limitación de esta técnica es la amplia gama de intensidades sobre las cuales los lactantes individuales responderán. Otra limitación es que hay una gran tendencia a que las respuestas del lactante se habitúen rápidamente, y el sesgo del observador puede influir en los resultados.

Audiometría de condicionamiento por refuerzo visual

La Audiometría de Condicionamiento por Refuerzo Visual (ARV) consiste en la presentación de un estímulo sonoro seguido de un estímulo visual, de manera que, una vez que se consigue condicionar al niño, cuando oiga el estímulo irá a buscar el refuerzo visual antes de que este se haya presentado. El estímulo se presenta a través de un audiómetro y a continuación se ilumina un muñeco que comienza a moverse cuando el niño gira la cabeza buscando el refuerzo visual. Esta técnica se utiliza en niños desde los 6 meses hasta los 3 años.

Entre las ventajas de las anteriores técnicas se encuentra la capacidad de estudiar la vía aérea y la vía ósea. Cuando hablamos de vía aérea nos referimos a que el estímulo sonoro llega al oído del paciente a través del conducto auditivo externo. Este es el caso del sonido que se origina en un altavoz colocado a cierta distancia del oído que deseamos explorar. También utilizamos la vía aérea cuando colocamos un auricular sujeto sobre la oreja del paciente, de forma que el sonido emitido por el auricular penetre sin dificultad a través del conducto auditivo externo.

La audición por vía ósea se establece cuando el impulso sonoro alcanza el oído por conducción ósea. Su exploración requiere contar con una fuente sonora especial, capaz de vibrar con la frecuencia del sonido que emite. El vibrador se aplica firmemente sobre la superficie craneal exterior del sujeto que se desea explorar.

La audiometría de condicionamiento por refuerzo visual es posible realizarla en campo libre, es decir, en una sala sonoamortiguada e insonorizada.

Prueba de Peep-show

Otra técnica para realizar una audiometría de condicionamiento por refuerzo visual es mediante la prueba de Peep-show. Se realiza en niños de 2 a 4 años y está basada en los mismos principios que la audiometría de condicionamiento por refuerzo visual. El estímulo auditivo se presenta de la misma forma que en la ARV, pero para el condicionamiento se necesita que el niño realice un acto motor sencillo como apretar un botón y poner en funcionamiento un tren. Por ello, requiere una mayor colaboración y que el niño sea más mayor que en el anterior caso.

Audiometría de juego

La audiometría de juego se puede realizar en niños a partir de los 2 años hasta los 5, en los que ya podemos hacer la audiometría tonal y verbal. Se basa en el condicionamiento del niño a realizar un acto motor voluntario al oír un estímulo sonoro. Este estímulo sonoro se envía a través de un audiómetro, que al percibirlo el niño debe realizar un juego como colocar piezas de un rompecabezas o poner arandelas en un palo. La audiometría de juego tiene la ventaja de que permite establecer los umbrales de las vías aérea y ósea separadamente y para cada oído

¿Cómo afectan los trastornos vestibulares en la infancia?

Los trastornos vestibulares en la infancia afectan al desarrollo motor grosero, acarreando dificultades en actividades infantiles como correr, saltar, montar en bicicleta o practicar algunos deportes, pero también ocasionan problemas de lectura.

La participación del sistema vestibular en el desarrollo del niño está a menudo infravalorada. La misión del reflejo vestibuloocular (RVO) es mantener estables en la retina las imágenes del entorno mientras la cabeza se mueve, dependiendo el control postural del reflejo vestibuloespinal. Estos mecanismos reflejos son de suma importancia en los niños para alcanzar hitos del desarrollo como el control cefálico, sentarse sin apoyo, gatear o caminar hacia un objetivo. Es por ello importante saber explorar adecuadamente la función vestibular en los niños.

A diferencia del adulto, la clínica vertiginosa en el niño es muy difícil de registrar porque el niño no es capaz de describir lo que le pasa con claridad, presenta unos mecanismos de compensación muy rápidos y se produce por un conjunto de causas específicas de la edad infantil. Dada la dificultad de los niños más pequeños para expresar los síntomas asociados a estos trastornos, estos pueden pasar inadvertidos y el diagnóstico puede ser tardío.

El vértigo paroxístico benigno (VPB) y la migraña vestibular (MV), son las causas más frecuentes de síndrome vestibular episódico en estas edades.

Vértigo paroxístico benigno 

El vértigo paroxístico benigno es la causa más frecuente de vértigo episódico en niños entre 2 y 8 años, con una prevalencia del 2,6%. Se caracteriza por breves crisis recurrentes de vértigo, de segundos a minutos de duración, que aparecen sin previo aviso en niños que por lo demás están sanos, resolviéndose de manera espontánea. Los niños pequeños con vértigo pueden no ser capaces de describir los síntomas. Algunos pacientes refieren náuseas y vómitos. Los síntomas auditivos no son habituales. Durante la crisis, a menudo se observa nistagmo y desequilibrio, que son explicados después por los padres, siendo la exploración intercrisis normal.

El diagnóstico de VPB requiere una función audiovestibular normal, por lo que es preciso realizar un examen auditivo conforme a la edad del niño. La valoración de la función vestibular puede ser clínica o completarse con pruebas de función vestibular, bastando habitualmente el video head impulse test (vHIT).

Migraña vestibular 

El síntoma más frecuente es el vértigo rotatorio, aunque los pacientes también pueden referir sensación de mareo, balanceo, vértigo posicional, vértigo inducido visualmente, inclinación o desequilibrio. En los niños, especialmente los pequeños, la MV puede presentarse de modo distinto que en los adultos, por ejemplo, con dolor abdominal recurrente que, en ocasiones, cumple criterios de migraña abdominal.

Existen otras causas menos frecuentes de vértigo que el VPB y la MV como:

  • Laberintitis: la más común es la vírica y suele estar producida por virus como los de la gripe, el sarampión, la varicela, la parotiditis o la rubéola. En todos los casos aparece un cuadro brusco de vértigo acompañado de hipoacusia y acúfenos.
  • Paroxismia vestibular: ha sido descrita en niños que presentan crisis de vértigo muy frecuentes, pero de muy corta duración. Además, pueden referir síntomas auditivos.
  • Hipoacusia neurosensorial (HNS) y alteración vestibular: la afectación vestibular en los niños con HNS es muy frecuente, describiéndose entre el 20% y el 70%.
  • Fístula perilinfática: es más común en niños que en adultos. Se caracteriza por episodios breves de vértigo desencadenados por acciones como toser, estornudar, levantar pesos, ante ruidos intensos o tras ejercer presión sobre el trago.
  • Vestibulopatía bilateral: estos niños presentan inestabilidad durante la marcha, que se agrava al caminar sobre superficies irregulares o en la oscuridad. 
  • Cerebelitis aguda: es un síndrome cerebeloso agudo que cursa con inestabilidad asociada a menudo con cefalea y vómitos, con distintos grados de alteración del nivel de conciencia; a veces con febrícula o fiebre.
  • Ataxia episódica tipo 2: este trastorno neurológico de origen genético se suele manifestar en la infancia y se caracteriza por ataques de desequilibrio, disartria y vértigo desencadenados por el ejercicio físico.

Tratamiento 

El VPB no suele requerir tratamiento, ya que remite espontáneamente; es importante calmar la ansiedad de padres e hijos explicando la naturaleza de la enfermedad. Si los episodios son frecuentes se puede plantear un abordaje similar al de la MV, es decir, con medidas higiénico-dietéticas que incluyen hidratación, higiene del sueño, ejercicio, dieta equilibrada, identificación de alimentos o situaciones desencadenantes para evitarlas y terapia cognitivo-conductual. Lo mismo ocurre con la paroxismia vestibular que suele resolverse espontáneamente a partir de los 6 años.

La rehabilitación vestibular puede estar indicada en aquellos niños que refieren desequilibrio intercrisis, aunque también se ha demostrado eficaz como primer escalón terapéutico junto con las medidas higiénico-dietéticas. La vestibulopatía bilateral, además del tratamiento específico de la posible causa, requiere rehabilitación vestibular para potenciar los mecanismos de sustitución sensorial.

En el caso de la neuritis vestibular, que aparece en un 16% de los niños, el tratamiento con corticoides y rehabilitación vestibular sería el más adecuado.