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El virus SARS-CoV-2 podría dañar el nervio auditivo

El virus SARS-CoV-2 podría dañar el nervio auditivo

La sordera súbita podría ser una complicación excepcional del COVID-19, debido al daño que puede provocar el virus SARS-CoV-2   sobre el nervio auditivo. Es una de las conclusiones de una revisión bibliográfica realizada por varios miembros de la SEORL-CCC sobre los casos de sordera súbita registrados vinculados al COVID-19. Hasta el momento se han localizado 12 en todo el mundo, aunque se desconoce si la incidencia puede ser mayor. Por ello, la SEORL-CCC ha puesto en marcha un estudio retrospectivo y prospectivo para registrar los casos de sordera súbita relacionados con el virus SARS-CoV-2  detectados en España en 2020 y 2021.

La sordera súbita (SS) presenta una gran variabilidad entre diferentes países, así como una incidencia relativamente baja (<100 casos por cada 100.000 habitantes/año). Consiste en la aparición de una hipoacusia neurosensorial de al menos 30 dB en tres o más frecuencias consecutivas en la audiometría tonal que se instaura en menos de 72 horas. Aunque en la mayoría de los casos su causa es desconocida, se sabe que puede estar originada por una infección viral, oclusión vascular o mecanismos inmunológicos. Su consecuencia más evidente es el deterioro auditivo que puede ser persistente, pudiendo asociarse a tinnitus y vértigo, afectando a la calidad de vida de algunos pacientes de forma muy negativa.

El virus SARS-CoV-2 puede afectar a múltiples órganos, incluyendo el sistema nervioso central y periférico. Por un lado, provoca la liberación de citoquinas y puede inducir daño auditivo, endotelitis y afectación de la función microcirculatoria. Por otro, puede invadir el nervio coclear, causando una neuritis, o afectar a los tejidos blandos de la cóclea causando cocleitis. Así los explican en la revisión bibliográfica sus autores: los doctores Mª José Lavilla, presidenta de la Comisión de Audiología de la SEORL-CCC , Carmelo Morales, Guillermo Plaza y Pablo Parente, estos últimos miembros de la Comisión Delegada de la SEORL-CCC. Además, la infección por el SARS-CoV-2 se ha asociado con complicaciones trombóticas, tanto arteriales como venosas (sobre todo estas últimas) que podrían contribuir al desarrollo de hipoacusia neurosensorial en algunos casos.

La revisión bibliográfica realizada por miembros de la SEORL-CCC permite concluir que la presencia de hipoacusia súbita en pacientes con COVID-10 es excepcional. Aunque no se puede descartar que los casos descritos estén enmarcados en una asociación al azar, dados los aspectos fisiopatológicos de la infección por el virus SARS-CoV-2,  la edad de los pacientes descritos hasta el momento y la forma de presentación en algunos de ellos, es probable que tengan relación con la propia enfermedad. Del total de artículos revisados, se han encontrado 12 pacientes con sordera súbita  e infección por el virus SARS-CoV-2. La mitad de los casos eran mujeres y no se ha encontrado relación entre la aparición de la sordera súbita y la gravedad  de la  COVID-19.

Registro de casos de sordera súbita en España

La SEORL-CCC ha puesto en marcha un registro español de casos de sordera súbita vinculados a COVID-19.  La propuesta es que a toda persona que entre en urgencias con una hipoacusia súbita  se le haga una PCR para descartar que tenga asociación con el virus SARS-CoV-2. Esto nos va a servir para afinar más en la etiología del registro de casos y para anotar los que estén asociados o no al COVID-19. De esta forma, además, también se proponen determinar la incidencia de sordera súbita en España, lo que les permitirá conocer mejor la enfermedad y poder analizar y comparar la respuesta a los diferentes tratamientos empleados.

Este estudio se  inició en los Servicios de Otorrinolaringología de cuatro hospitales españoles: H. Universitario de Fuenlabrada (Madrid), H. Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza), H. Marqués de Valdecilla (Santander) y H. Universitario de A Coruña. En la actualidad hay 70 hospitales españoles participando en el estudio aunque, desde la SEORL-CCC, se invita a participar a todos los hospitales del ámbito nacional.

Hipoacusia unilateral: la pérdida de audición en un oído

Hipoacusia unilateral: la pérdida de audición en un oído

La hipoacusia unilateral es definida como la pérdida de audición en uno de los dos oídos, siendo la audición del opuesto normal. Además, se puede distinguir, por un lado, la hipoacusia asimétrica, que es cuando uno de los dos oídos tiene una pérdida entre 30 y 55 dB  decibelio y el otro oído una pérdida mayor de 70 dB, con una diferencia de audición entre ambos oídos mayor de 40 dB. Por otro, destaca la hipoacusia neurosensorial severo-profunda unilateral o asimetría extrema, cuando la persona oye bien por un oído o mejor de 25 decibelios, pero en el otro tiene una sordera profunda peor de 70 decibelios. La incidencia estimada de discapacidad auditiva neurosensorial (> 40 dB HL) al nacer es de 1,86 por 1000 recién nacidos en los países desarrollados y el 30-40% de estos tienen hipoacusia unilateral.

Además de poder ser heredada hay otra serie de causas que pueden conducir a perder audición en uno de los dos oídos como pueden ser los traumatismos o lesiones en el nervio acústico, tumores de oído (neurinoma del acústico), la sordera súbita o pérdida repentina de la audición o el síndrome de Ménière. Esto puede condicionar la calidad de vida de las personas que la sufren, pues de forma brusca ven limitada su capacidad de oír, lo que repercute a su vez en sus relaciones sociales.

Entre las diferentes dificultades que puede provocar este tipo de sordera, sobre todo cuando en uno de los dos oídos es muy severa, se encuentran el no poder distinguir la dirección de procedencia del sonido, el menor nivel de comprensión del habla en ambientes de ruido o en conversaciones o la identificación de distintos tipos de ruido. Destaca además el llamado “efecto sombra de la cabeza”, que consiste en una gran dificultad para escuchar los sonidos cuando nos hablan del lado del oído afecto. Además, en determinados casos puede acompañarse de acúfenos o dificultad para escuchar música.

En el caso de ser congénita y detectarse en un niño, este tipo de sordera puede tener un impacto en su capacidad de desarrollo y aprendizaje, pues puede darle dificultades a la hora de leer, aprender o memorizar, hablar en público, etc.

Además, las personas que sufren hipoacusia unilateral pueden tener otros problemas asociados relacionados con la fatiga y el cansancio, miedo y ansiedad, baja autoestima, aislamiento ante los obstáculos en las relaciones sociales y laborales, etc.

Tratamiento de la hipoacusia unilateral

La detección de la hipoacusia unilateral debe hacerse lo más temprana posible para iniciar el tratamiento adecuado a cada persona cuanto antes. Este va a depender del tipo de pérdida que sufra la persona y su intensidad. Así, puede consistir en el uso de audífonos u otros dispositivos implantables como los implantes de conducción de la vía ósea o implantes cocleares, en caso de que la sordera sea muy profunda.

Una de las soluciones para las personas con hipoacusia neurosensorial profunda unilateral, bien porque con los audífonos no obtienen resultados o porque no puedan usarlos, son los implantes de conducción de la vía ósea. Se trata de unos dispositivos que permiten transmitir el sonido por vía ósea de forma directa al oído interno del lado sano. Un reciente estudio publicado en The Journal of Laryngology and Otology concluye que el implante auditivo de conducción ósea unilateral mejora la calidad de vida tras evaluar a las personas que los recibieron antes y después de la intervención quirúrgica. Sus beneficios se basan, entre otros, en la disminución del efecto sombra de la cabeza, mejorando la escucha de los sonidos cuando nos hablan por el lado del oído afectado. Hay que tener en cuenta que los dispositivos de conducción ósea no restauran la audición en el oído afecto, sino que lo transmiten por vía transcraneal hacia el oído sano, por lo que no restauran la capacidad de localización del sonido ni otras propiedades de la audición binaural.

El implante coclear se inserta mediante una intervención quirúrgica y permite restaurar la audición en el lado afecto. Mejora la calidad de vida, la comprensión del lenguaje en ruido y la localización y lateralización de los sonidos. En el caso de la hipoacusia del recién nacido adquiere especial relevancia ya que consigue restaurar la audición binaural y conservar la vía auditiva del lado afecto, evitando la reorganización cerebral.

 

 

Anosmia: la pérdida total del sentido del olfato

Anosmia: la pérdida total del sentido del olfato

La anosmia se define como la pérdida total del sentido del olfato y puede deberse a múltiples causas. Si bien es uno de los síntomas en pacientes con COVID-19, sobre todo en jóvenes, mujeres y no hospitalizados, otras infecciones respiratorias, como la del resfriado o la gripe, también pueden hacer perder la capacidad de oler. Así mismo, algunos traumatismos, enfermedades nasales como la rinitis alérgica o la rinosinusitis crónica con o sin poliposis, cirugías nasales previas, determinados fármacos o enfermedades neurodegenerativas como el Párkinson o el Alzheimer pueden causar pérdida de la capacidad olfatoria.

El olfato desempeña un papel clave para la vida diaria de las personas, es considerado, como el gusto, un sentido químico que aporta información esencial del entorno. Influye en la selección de alimentos e ingesta de nutrientes al estar implicado en la regulación del apetito, en las relaciones interpersonales y en la detección de sustancias potencialmente tóxicas y peligrosas, por lo que sirve para alertar sobre determinados riesgos. Por ello, su pérdida puede suponer una frustración para la persona que la sufre al afectar, entre otras, a su capacidad para disfrutar de la comida, para identificar su propio olor personal, etc; lo que se traduce en un impacto significativo en la calidad de vida.

Patologías con alteración del olfato

El sentido del olfato se asocia a la edad, de tal forma que a media que se cumplen años va disminuyendo la capacidad olfatoria. Así, se calcula que esa disfunción está presente en el 20-30% de los individuos mayores de 65 años y puede aumentar hasta el 75% en mayores de 80 años, con mayor incidencia en los hombres. Además se estima que afecta casi el 90% de los pacientes diagnosticados de enfermedad de Alzheimer, Parkinson o algún tipo de demencia.

Más de la mitad de los pacientes con rinitis alérgica manifiestan algún grado de alteración del olfato, mientras la incidencia llega al 80% en los que sufren rinosinusitis crónica. Por su parte, el 7% de los traumatismos craneales se acompañan también de algún tipo de disfunción olfatoria.

A raíz de la pandemia de COVID-19 causada por el virus SARS-CoV-2 se ha visto como un gran número de pacientes sufre pérdida de olfato  y gusto debido a que el virus se sitúa en las vías respiratorias afectando al neuroepitelio olfativo. Además, se ha observado que puede causar manifestaciones neurológicas a través de mecanismos directos o indirectos, incluida la pérdida de olfato por daño del nervio olfatorio.

Tipos de alteraciones del olfato

Se llama normosmia al sentido normal del olfato y entre sus diferentes alteraciones se distinguen:

  • Hiposmia: es la disminución del sentido de olfato
  • Anosmia: es la pérdida total del sentido del olfato. La congénita supone el 3% de los casos y suele detectarse de forma aislada.
  • Parosmia: es cuando se realizan interpretaciones erróneas de la realidad en las que un olor agradable es percibido como desagradable.
  • Cacosmia: es la percepción de un olor desagradable ocasionado por estímulos originados en el organismo sin existencia de moléculas olorosas en el ambiente.
  • Fantosmia: es la percepción de un olor que no existe o que no está presente en el ambiente, como si fuera un olor fantasma de ahí su definición.

Diagnóstico y tratamiento de la anosmia

El otorrinolaringólogo realizará una serie de pruebas para valorar la afectación del sentido del olfato en los pacientes con sospecha. En primer lugar, desarrollará una historia clínica detallada para evaluar los antecedentes posibles de cirugías nasales, traumatismos, intoxicaciones o accidentes laborales.  Así mismo, serán necesarias pruebas de imagen y una endoscopia nasal.

Además, se realizará una olfatometría, un conjunto de pruebas que sirven para medir la capacidad olfativa y que consisten en exponer al paciente a una serie de olores con puntuaciones a distintas escalas para realizar un mapa sensorial. De esta manera el especialista puede evaluar la detección, identificación, discriminación y umbral del olfato. Para que funcione es necesaria la colaboración activa del paciente.

Una vez realizado el diagnóstico, el tratamiento dependerá del origen del problema. Así, se aplicarán glucocorticoides, tanto intranasales tópicos como sistémicos, para pacientes con rinosinusitis crónica. Por su parte, se emplearán antihistamínicos o corticoides tópicos en los afectados por la rinitis alérgica. También puede ser útil la vitamina A intranasal en la pérdida del olfato post infecciosa.

En pacientes con anosmia tras un proceso infeccioso o traumatismo en los que el problema persiste, la capacidad olfativa puede mejroar con la exposición repetida a diferentes odorantes.  A esta técnica se le  llama entrenamiento olfativo, un procedimiento seguro, con evidencia científica contrastada que permite obtener buenos resultados en aquellas personas con anosmia post viral.

No existe una edad límite que desaconseje la colocación del implante coclear

No existe una edad límite que desaconseje la colocación del implante coclear

Los implantes cocleares cada vez son más habituales en personas mayores de 55, 65 o 75 años por lo que en realidad, a pesar que de suele creerse lo contrario, no existe una edad límite que desaconseje la colocación de este dispositivo. Lo importante es que las personas candidatas no tengan problemas médicos que les impidan someterse a una intervención quirúrgica, que tengan una capacidad cognitiva adecuada para sacar provecho del implante, y que se comprometan a hacer las programaciones oportunas y la rehabilitación. Así lo afirman desde la Comisión de Otología de la SEORL-CCC.

Se estima que después de los 60 años de edad la audición disminuye en promedio 1dB por año, con una mayor pérdida observada en hombres que en mujeres. Además, según la OMS, cerca de una tercera parte de las personas mayores de 65 años padece pérdida de audición discapacitante. Por ello, es importante prestar atención a la pérdida de audición asociada a la edad y es necesario buscar soluciones para mejorar la calidad de vida de las personas mayores con hipoacusia, sobre todo en el contexto actual de la pandemia en el que su aislamiento se ve aún más agravado.

Mejora del estado cognitivo con implantes cocleares

Un estudio reciente ha demostrado que los implantes cocleares consiguen una mejora significativa del estado cognitivo general (memoria, atención y lenguaje) en personas mayores de 55 años tras un año de uso. El trabajo se ha realizado en los Hospitales Universitarios La Paz y Ramón y Cajal, que cuenta con la participación de varios miembros de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC), como el doctor Luis Lassaletta, presidente de la Comisión de Otología. Ha recibido el Premio FIAPAS  2020, otorgado por la Confederación Española de Familias de Personas Sordas. De esta forma, se constata el efecto positivo del implante coclear sobre la percepción del habla, la calidad subjetiva del sonido percibido, la autopercepción de la propia discapacidad auditiva y la calidad de vida en general.

Las últimas investigaciones sobre implantes cocleares han permitido constatar que el beneficio ocasionado por el uso de un dispositivo auditivo como el implante coclear va mucho más allá de la mejora en la audición. Por ello es fundamental valorar la calidad de vida general, la calidad de vida específica y la calidad del sonido percibido.

Música e implantes cocleares

Los implantes cocleares limitan algunos aspectos de la vida diaria de la persona que los lleva en cuanto a la percepción de la música, la discriminación verbal en entornos de ruido y el uso del teléfono. Así, para algunos usuarios de implante coclear escuchar música resulta una actividad desagradable ya que los estímulos auditivos están en gran medida empobrecidos y con frecuencia distorsionados como consecuencia de las limitaciones de la audición eléctrica.

Los sistemas de procesamiento del implante coclear tienen dificultades para alcanzar el rango dinámico, y la información espectral fina y temporal que utilizan los normoyentes. Por todo esto, es común que sus usuarios describan la escucha de música como insatisfactoria  y tengan un bajo rendimiento musical en tareas de percepción. Sin embargo, el disfrute y la apreciación subjetiva de la música no siempre reflejan habilidades perceptivas, ya que dependen de variables personales, situacionales y emocionales. Incluso con una percepción disminuida, los implantados cocleares continúan escuchando música tras la implantación.

Varios miembros de la SEORL-CCC han puesto también en marcha un estudio en niños y en adultos que evalúa sus habilidades musicales y propone el uso de una herramienta específica de entrenamiento musical.

*Texto cedido por el doctor Luis Lassaletta, presidente de la Comisión de Otología de la SEORL-CCC.

Cirugías para mejorar la insuficiencia respiratoria nasal

Cirugías para mejorar la insuficiencia respiratoria nasal

La insuficiencia respiratoria nasal implica una dificultad para respirar de forma correcta cuya causa principal es una obstrucción que impide el paso del aire a través de las fosas nasales. Este problema es uno de los motivos más frecuentes de consulta en el área de rinología, de hecho, se estima que un tercio de la población tiene algún tipo de obstrucción nasal y al menos una cuarta parte de esta requerirá tratamiento quirúrgico.

La obstrucción nasal puede ser debida a una desviación del tabique o septum nasal (la causa más habitual) como consecuencia de un traumatismo o alteraciones en el crecimiento, así como a una inflamación o deformación de los cornetes, derivada de la rinitis o rinosinusitis.. El tratamiento a seguir en estos casos, cuando los síntomas son persistentes y dificultan la calidad de vida de quienes lo sufren, es quirúrgico y existen diferentes técnicas que pueden ayudar a mejorar esa insuficiencia respiratoria de la nariz.

Cirugía de cornetes: turbinoplastia mediante radiofrecuencia

La cirugía más empleada para disminuir el tamaño de los cornetes que están ocasionando obstrucción e insuficiencia respiratoria nasal, muy habitual en pacientes con rinitis, es la turbinoplastia por radiofrecuencia.. La técnica basada en la radiofrecuencia consiste en aplicar una forma de energía electromagnética mediante un electrodo a los cornetes, produciendo un aumento de la temperatura de los tejidos y con un daño mínimo de las estructuras más próximas, ya que solo efectúa la vaporización a baja temperatura del punto de contacto. Después de unos días, se generará una zona de retracción, es decir, una disminución del volumen de los tejidos que componen los cornetes.

Esta cirugía se realiza a través de los orificios nasales por lo que no provoca cicatrices externas. Por lo general, la turbinoplastia con radiofrecuencia no precisa un taponamiento nasal, posterior a la intervención quirúrgica. Entre los beneficios de esta técnica se incluyen la mejoría de la permeabilidad nasal y la desaparición de los síntomas producidos por la dificultad respiratoria nasal.

Septoplastia

Se trata de la cirugía indicada para corregir una desviación septal que genera obstrucción nasal con el fin de facilitar la respiración del paciente. Se ocupa, mediante diferentes técnicas, de corregir la desviación del tabique en su forma anatómica con el fin de corregir las deformidades. Los otorrinolaringólogos pueden aplicar el uso de la endoscopia en la mayoría de los casos lo que permite un tratamiento mínimamente invasivo muy útil en crestas septales, desviaciones posteriores y en cirugías de revisión, ya que permite una mayor visualización y minimiza el riesgo de traumatismos.

Por su parte, las desviaciones anteriores caudales, y en casos en los que el tabique esté muy desviado se corrigen mediante cirugía abierta convencional. De esta forma los otorrinolaringólogos cirujanos de cabeza y cuello consiguen visualizar de forma más completa todo el tabique y el dorso nasal.

Septorrinoplastia

Debido a que a menudo la deformidad o desviación del tabique tiene sus consecuencias funcionales (respiratorias) y estéticas, será necesario aplicar técnicas de cirugía plástica encaminadas a la corrección estética de la nariz y así permitir unos resultados satisfactorios para el paciente. En este sentido, el otorrinolaringólogo cirujano de cabeza y cuello tiene la capacitación completa y adecuada para realizar una cirugía de nariz que combine el restablecimiento funcional y estético de la nariz gracias a su amplio conocimiento de la nariz. Así, realizará de forma previa a la cirugía un análisis facial basado en las proporciones relativas de cada uno de los aspectos del rostro, para ello tendrá que tener en cuenta los principios de estética facial, aprendidos durante su formación.

¿Cómo tratar una crisis de vértigo?

Las crisis de vértigo son descritas por los pacientes como ataques de mareo rotatorio de unos segundos de duración y que se producen ante movimientos o cambios de posición de la cabeza. Los más descritos son el giro de objetos al tumbarse o darse la vuelta en la cama, con la extensión del cuello o con la inclinación de la cabeza hacia adelante. Los pacientes suelen experimentar una sensación muy desagradable e incapacitante, acompañada a menudo de náuseas, vómitos o palidez, sin saber qué les está pasando. Ante esta situación, muchos son los pacientes que acuden a urgencias para descartar cualquier problema.

Las crisis de vértigo tienen una duración variable. Algunas suelen durar entre 10 y 20 segundos, aunque algunos pacientes pueden llegar a describir episodios de varios minutos, muchas veces influidos por la sobrevaloración que hacen de la duración de la misma. Además, muchos de ellos pueden sufrir ansiedad y desarrollar conductas de evitación del movimiento para evitar una nueva crisis. En otros casos, las crisis de vértigo duran horas, y obligan al paciente a permanecer en la cama.

Manejo de una crisis de vértigo

Una vez en urgencias, el otorrinolaringólogo que atienda a este paciente deberá descartar un daño neurológico en primer lugar. Así lo explica el doctor Eduardo Martín Sanz, presidente de la Comisión de Otoneurología de la SEORL-CCC en este vídeo. Lo siguiente será tratar la sintomatología que presente el paciente. Por un lado, se aplicarán fármacos para sedar el oído interno y disminuir la sensación de vértigo, así como aquellos destinados a calmar el vómito. También se le procurará una correcta hidratación.

Una vez controlada la situación de crisis aguda, el otorrinolaringólogo deberá evaluar cuál es la causa del vértigo. No solo habrá que averiguar cuál es el oído afectado o si se trata de un daño en el oído interno o un daño neurológico, sino también el origen exacto: el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), la neuritis vestibular, el síndrome de Meniérè, un equivalente migrañoso, etc.

Para ello, indagar en la historia clínica del paciente es uno de los pasos más importantes. Será preciso preguntarle cómo comenzaron los síntomas, si fueron de forma brusca o progresiva; si es la primera vez que ha sufrido un episodio de este tipo y en caso de que no, desde cuando los tiene y cómo ha evolucionado desde entonces (si ha sido en forma de crisis, si ha ido empeorando, etc). También son importantes datos como la duración de la crisis, la frecuencia, las causas a las que el paciente atribuye estos episodios (movimientos de la cabeza, traumatismos, cambios de presión, etc.), síntomas asociados (hipoacusia, otorrea, vómitos, náuseas, cefaleas, etc.) y su duración, así como antecedentes de otras enfermedades, como vasculares, neurológicas, alérgicas, cirugías, etc.

A continuación, en la exploración el otorrinolaringólogo se fijará en los ojos del paciente y sus movimientos, junto con la estabilidad y coordinación de los movimientos del cuerpo y de las extremidades. De esta forma se podrá distinguir entre un origen periférico o central de las alteraciones. También se debe realizar una otoscopia para descartar una patología del oído externo y/o medio.

Una de las exploraciones oculares que se realizan para hacer un diagnóstico relacionado con el vértigo es la exploración del nistagmo. Se trata de un movimiento involuntario y rítmico de los ojos. La exploración permite evaluar las características de este movimiento, si es disociado, horizontal, vertical o rotatorio; la dirección del mismo y la velocidad, entre otros. El nistagmo puede estar presente de forma espontánea o provocarse mediante una serie de pruebas y maniobras.

Además de una historia clínica detallada, el otorrinolaringólogo realizará una exploración otoneurológica completa así como una serie de pruebas y maniobras con el paciente para llegar a un diagnóstico. En el caso del VPPB, las más maniobras más comunes son la prueba de Dix-Hallpike y la prueba de rotación cefálica o de McClure. En cuanto al síndrome de Ménière, destacan las pruebas calóricas con videonistagmografía.

Papel de la radiología en las enfermedades del oído

Papel de la radiología en las enfermedades del oído

Las pruebas radiológicas han experimentado un gran desarrollo en los últimos años y han permitido un gran avance en el diagnóstico de enfermedades del oído. En función de las patologías que se quieran evaluar el otorrinolaringólogo tiene a su disposición diferentes pruebas, cuya selección deberá hacerse de forma individualizada. En ese sentido hay una serie de indicaciones a tener en cuenta para conocer qué pruebas son necesarias en cada caso.

Las estructuras que componen el oído son anatómicamente muy pequeñas y complejas y, en algunos casos, de difícil exploración y acceso, por ello las pruebas radiológicas son una herramienta fundamental para el otorrinolaringólogo. En este sentido, la realización tanto de tomografía computarizada (TC) como de resonancia magnética (RM) permite la visualización de numerosas estructuras de diversa índole, tanto de hueso, como de tejido blando o distintas cavidades. La primera de ellas, la TC, permite valorar los conductos auditivos externos e internos, la cadena de huesecillos o el laberinto óseo. Mientras que la RM explora tejidos blandos, el laberinto membranoso, el contenido del conducto auditivo interno, la patología intracraneal, así como las estructuras nerviosas y vasculares.

Entre las indicaciones de la TC se encuentran aquellas patologías que afecten a la integridad de las estructuras óseas, patologías inflamatorias, tumorales, vasculares, así como para aquellos casos en que esté contraindicada la resonancia o para casos de urgencia, por su rapidez y amplia disponibilidad.

Por su parte, las principales indicaciones para la RM son aquellas patologías que afecten a tejidos blandos, patología cisternal, patología a nivel de tronco cerebral, cerebelo o cerebro, para la valoración de estructuras nerviosas, patología del oído interno, inflamatoria y vascular aguda, así como para el estudio de la otitis media crónica colesteomatosa. Su ventaja es que no emplea  radiaciones ionizantes.

Además, para la exploración radiológica del oído se pueden emplear la ecografía para evaluar lesiones quísticas periauriculares o para biopsias. También emplean la arteriografía para estudiar los vasos sanguíneos y valorar un posible origen vascular de la lesión. Además, la tomografía por emisión de positrones (PET) se emplea en la evaluación de tumores de hueso temporal o adenopatías metastásicas.

Experiencia del otorrinolaringólogo en pruebas radiológicas

En este sentido, es importante que los otorrinolaringólogos tengan amplios conocimientos sobre los estudios radiológicos para permitir un preciso diagnóstico de las patologías que afectan al oído y que tratan a diario de forma habitual. Aquí también juega un papel importante la experiencia y formación del especialista, no solo en imágenes patológicas sino en anatomía radiológica normal.

Para ello, la Comisión de Otología de la SEORL-CCC ha diseñado unos protocolos a seguir para facilitar la identificación de las estructuras que son evaluables en función de la prueba radiológica. Esto ha dado como resultado un checklist para resonancia magnética en el que se detallan aquellas estructuras y qué parámetros se deben evaluar del conducto auditivo externo, oído medio, oído interno, ápex petroso y región petroclival, conducto auditivo interno y ángulo pontocerebeloso.

¿En qué consiste el entrenamiento olfatorio?

¿En qué consiste el entrenamiento olfatorio?

El entrenamiento olfatorio constituye una técnica empleada en los servicios de otorrinolaringología desde hace más de una década para tratar la pérdida parcial (hiposmia) o total (anosmia) del sentido del olfato. Se trata de una herramienta útil que permite a los pacientes recuperar su capacidad olfatoria, perdida por múltiples causas, siempre que no exista fractura de base de cráneo o sección del nervio olfatorio. Es por tanto una estrategia de tratamiento eficaz, basada en la memoria olfativa, con evidencia científica contrastada, para aquellas personas que sufren estas alteraciones de forma persistente tras haber sufrido infecciones respiratorias agudas, como la provocada por la COVID-19, así como un traumatismo craneal o como consecuencia de otras enfermedades.

El entrenamiento olfatorio consiste en la exposición repetida a diferentes olores concentrados en recipientes individuales, que suelen ser limón, rosa, ahumado, vinagre, anís, clavo y eucalipto, durante unos 20 segundos cada uno, dos veces al día y durante un período aproximado de tres meses. En cualquier caso el especialista valorará los tiempos diarios y la duración total de la terapia en función de los resultados que se vayan obteniendo. Hasta el momento, es la única terapia que ha demostrado tener beneficios en la recuperación del sentido del olfato. De esta forma se consigue que el paciente pueda entrenarse en la discriminación de olores gracias a una rutina que mejora su  capacidad para recordarlos.

La anosmia o pérdida total del sentido del olfato implica una afectación de las células olfatorias, unas neuronas con capacidad para regenerarse a partir de las células basales situadas de forma habitual en la mucosa olfatoria. Si estas últimas no han resultado lesionadas, pueden regenerar el epitelio de la mucosa que ha sido dañado como consecuencia de infecciones o traumatismos. Esta regeneración se ha comprobado que puede incrementarse a partir de la estimulación del sentido olfatorio a través de la exposición repetida a sustancias odorantes.

Antes, durante y después del entrenamiento el otorrinolaringólogo realizará una olfatometría para valorar la capacidad olfatoria del paciente. Con esta prueba se pueden ver qué olores reconoce, si existen interpretaciones de los mismos alteradas o distorsionadas o incluso fantosmia, conocida como alucinación olfativa.

Evidencia científica del entrenamiento olfatorio

El primer autor en demostrar la eficacia y utilidad del entrenamiento olfatorio fue Thomas Hummel en 2009 con un estudio publicado en la revista Laryncoscope. La terapia se aplicó durante 12 semanas en pacientes con pérdida olfativa y consistió en exponerles dos veces al día a cuatro olores intensos de tipo floral, frutal, aromático y resinoso: rosa, eucalipto, clavo y limón. El 30% de ellos experimentaron un aumento de su función olfativa en comparación con los que no realizaron entrenamiento olfativo.

A partir de entonces los expertos han continuado realizando gran número de investigaciones y los especialistas han puesto en práctica la utilidad del entrenamiento olfatorio en sus consultas. Así, en 2013 se publica otro trabajo en la misma revista en la que se prueba el entrenamiento olfatorio, esta vez con una duración de 16 semanas, con los mismos cuatro olores que Hummel, y con mejores resultados: el 67,8% de pacientes postinfecciosos y el 33,2% de los postraumáticos mejoraron su función olfativa.

Ese mismo año se publica un estudio multicéntrico en el que participan 12 centros europeos y 144 pacientes con anosmia postinfecciosa de más de 2 años de duración. Un grupo realizó el entrenamiento con altas concentraciones de olores y otro grupo con bajas concentraciones. En el primero de ellos, la función olfativa mejoró en el 26% de los casos, frente al 15% del segundo.

Un estudio más reciente publicado en junio de 2020  en la revista Clinical and Experimental Otorhinolaryngology confirma la aceptación del entrenamiento olfatorio para tratar la disfunción olfativa y demuestra sus efectos en pacientes con disfunción postinfecciosa.

Fonocirugía: técnica más empleada

Fonocirugía: técnica más empleada

Las cuerdas vocales soportan a lo largo de la vida de cada persona un esfuerzo continuado en sus movimientos para hacer posible la fonación. La voz es la principal carta de presentación del individuo y resulta una herramienta imprescindible en muchas facetas sociolaborales. Sin embargo, a veces por el sobreesfuerzo o como consecuencia de otras patologías, como las infecciosas u oncológicas que afectan la laringe, las cuerdas vocales se pueden ver dañadas y puede ser necesaria la realización de una intervención quirúrgica o lo que se conoce como fonocirugía. De hecho, según la Federación Internacional de Sociedades de Otorrinolaringología, un 5% de la población mundial padece alguna alteración de la voz que precisa asistencia especializada.

El término fonocirugía engloba a los distintos procedimientos quirúrgicos encaminados a mejorar o restaurar las características de la voz. Así, en él se incluyen todas las intervenciones encaminadas a resecar lesiones que perturben el correcto funcionamiento de las cuerdas vocales; modificar el volumen, la tensión o la posición de estructuras laríngeas; y mejorar las características del tejido de los pliegues vocales. Para llevar a cabo las distintas técnicas quirúrgicas, el laringoestroboscopio es un instrumento imprescindible en todo laboratorio de la voz ya que permite al otorrinolaringólogo valorar el comportamiento de la microestructura de las cuerdas vocales previo a la cirugía. Así mismo, con la microlaringoscopia de apoyo torácico, deja al cirujano con las manos libres y proporciona una mejor observación de las lesiones endolaríngeas, permitiendo maniobras quirúrgicas de alta precisión.

Cirugía de cuerdas vocales

La cirugía laríngea comprende una variada cantidad de técnicas que requieren de amplios conocimientos de la anatomía y fisiología de las cuerdas vocales. Como máximo objetivo, el cirujano tiene que conseguir preservar la relación entre las cinco capas de la cuerda vocal, para permitir una fonación correcta. Así mismo, requieren de un exhaustivo estudio preoperatorio, con una anamnesis cuidadosa, laringoscopia flexible y estroboscopia. También es fundamental realizar una buena selección de pacientes para asegurar unos resultados funcionales satisfactorios. Destacar también que es importante proporcionar al paciente un informe detallado de los cambios realizados en sus cuerdas vocales, en cuanto a su posición, colocación de implantes, etc.

Las cirugías del esqueleto laríngeo son denominadas tiroplastias y consisten en modificar la estructura de la laringe, actuando fundamentalmente sobre el cartílago tiroides para variar la posición, la longitud y la tensión de las cuerdas vocales, con el fin de conseguir una transformación de la voz en cuanto a su tono e intensidad.

La más reconocida y utilizada es la tiroplastia de medialización, que está indicada para casos de disfonía por parálisis cordal unilateral en abducción, cuya causa más habitual es una lesión recurrente a consecuencia de una cirugía cervical, torácica o de base de cráneo. Su finalidad es la adducción o desplazamiento hasta la línea media de la cuerda vocal, mediante la introducción de un implante a través de una vía de abordaje externa.

Tras la cirugía, el paciente deberá guardar reposo relativo y requerirá rehabilitación vocal para ayudarle a adaptarse a la prótesis y eliminar malos hábitos adquiridos para compensar su insuficiencia glótica, debida a la parálisis cordal. Diversos estudios demuestran que los pacientes que se realizan esta intervención perciben una mejora significativa en intensidad y disminuye la fatiga vocal.

¿Cómo actuar en caso de atragantamiento?

Un atragantamiento es la obstrucción, generalmente accidental, de las vías respiratorias, al fallar la deglución de alimentos, y que puede llegar a provocar la asfixia del sujeto e incluso la muerte, si la obstrucción es completa y prolongada. Se debe a un funcionamiento incorrecto del mecanismo de la deglución  como consecuencia de enfermedades neurológicas o aquellas que afectan la vía aerodigestiva superior, entre otras. También se encuentran entre los grupos de riesgo los niños y las personas mayores, ya que suelen tener más problemas en la deglución. En Navidad, el riesgo de atragantamiento se incrementa y suelen ser comunes las noticias de muertes por asfixia durante estas fiestas, debido al mayor consumo de ciertos alimentos de riesgo como los frutos secos, turrones, polvorones, exceso de alcohol o las uvas de nochevieja, así como las habituales conversaciones con el alimento en la boca.

Las muertes por aspiración en España son muy frecuentes. De hecho, la última estadística, de 2017, apunta a 2.100 fallecimientos por esta causa, sumando más personas fallecidas por este motivo que por accidente de tráfico. Sin embargo, es una cifra muy difícil de cuantificar puesto que hay fallecimientos derivados de una aspiración (paso de contenido digestivo a la vía respiratoria), por ejemplo por una neumonía, que no se incluyen en este recuento. El doctor Raimundo Gutiérrez Fonseca, secretario general de la SEORL-CCC explica en este vídeo las precauciones a seguir para evitar un atragantamiento y cómo actuar en caso de que se produzca.

La deglución es un proceso muy complejo que se divide en tres fases: oral (adquisición del alimento, masticación y formación del bolo alimenticio), faríngea y esofágica. Mientras que la primera fase es voluntaria, las 2 últimas son reflejas o involuntarias. La coordinación entre la respiración y la deglución es compleja y parece estar coordinada por interneuronas dorsales y ventrales del tronco encefálico. Para que se produzca una deglución eficaz y segura es preciso que las diversas estructuras neuromusculares de la vía aerodigestiva superior funcionen de modo preciso y coordinado, favoreciendo el paso del contenido alimenticio desde la boca al esófago y evitando su paso a la vía aérea.

En niños, el riesgo de atragantamiento viene determinado por unas características anatómicas y funcionales particulares de las estructuras de la vía aerodigestiva superior como consecuencia del crecimiento y de la maduración. La fase oral en niños pequeños se caracteriza por una secuencia repetitiva de succión-deglución, sin actividad voluntaria masticatoria. El desarrollo motor de la deglución se producirá de forma progresiva y es un reflejo de la maduración del sistema nervioso central. Además, en los niños la vía respiratoria es más pequeña y, por tanto, en caso de entrar un cuerpo extraño en ella, es más frecuente una obstrucción total sin posibilidad de que pase el aire. Por su parte, en las personas mayores el riesgo está asociado a las enfermedades neurodegenerativas y a los fenómenos propios del envejecimiento, que incrementan la incidencia de trastornos de la deglución. Así, según datos de la SEORL-CCC, la disfagia está presente en el 93% de pacientes con demencias; el 80% de los pacientes con ictus y en el 81% de los pacientes con enfermedad de Parkinson.

¿Qué precauciones deben seguirse para evitar un atragantamiento?

En primer lugar, es necesario que aquellas personas que reúnen unas determinadas características que las puedan hacer más vulnerables a sufrir un atragantamiento sepan qué alimentos pueden o no ingerir. En general, se recomienda no dar frutos secos a los niños menores de cinco o seis años, por el alto riesgo que existe de atragantamiento y asfixia. Tampoco es aconsejable darles uvas, zanahoria cruda, palomitas de maíz, caramelos duros y otras frutas como la manzana antes de los cinco años. Además se advierte de la importancia de extremar los cuidados con el manejo de juguetes o piezas pequeñas de estos, así como los globos.

En segundo lugar, hay que tener en cuenta de que en caso de que haya un accidente el mecanismo protector de la vía aérea y el que reduce el riesgo de aspiración es la tos. Por lo tanto, si todavía la obstrucción respiratoria es parcial y hay una vía para la entrada de aire, lo mejor es incitar a la persona a toser para facilitar la expulsión de aquello que esté provocando la obstrucción y evitar que pase a vías respiratorias inferiores y por tanto cause la asfixia y la muerte del paciente.

¿Cómo se realiza la maniobra de Heimlich?

En caso de que la obstrucción sea completa y no permita la entrada de aire se realizará la maniobra de Heimlich. Se trata de un procedimiento de primeros auxilios cuyo objetivo es sustituir el mecanismo fisiológico de la tos mediante una hiperpresión brusca realizada de forma externa para facilitar la expulsión del cuerpo extraño hacia el exterior.

  • La maniobra de Heimlich en el adulto: la persona que vaya a realizar la maniobra se coloca por detrás del paciente, y le sujeta con el puño cerrado colocado entre su tórax y el abdomen; a su vez apoyará la otra mano sobre el puño cerrado, y le presionará  contra él hacia arriba. De esta forma se aumenta la presión desde el abdomen hacia el tórax y se propicia que el aire residual que queda en los pulmones consiga expulsar el cuerpo extraño. En la mayoría de los casos resulta efectiva. Si no se obtiene resultado, el paciente perderá el conocimiento y será preciso realizar maniobras de resucitación cardiopulmonar.
  • La maniobra de Heimlich en el niño: es muy similar, con la diferencia de que al tener una estatura más baja no podrá hacerse de forma semejante. Será necesario, o bien ponerse de rodillas detrás de él o bien incorporarle sobre una mesa para realizar la maniobra. En caso de ser un lactante la maniobra varía bastante ya que su anatomía es distinta: se le coge con un brazo y con el otro se le sujeta por el abdomen, abriendo las manos en torno a su cuello para sujetarle la cabeza, se le pondrá boca abajo y se le darán cinco golpes con la mano entre las escápulas, con una ligera presión para no hacerle daño. De esta manera se le incitará el mecanismo de la tos y, si no expulsa el cuerpo extraño, se le dará la vuelta y con dos dedos se le presionará en la zona media del pecho dándole cinco masajes, para después repetir de nuevo la maniobra boca abajo. Si tras realizarla varias veces, no se consigue que expulse el cuerpo extraño y el lactante pierde el conocimiento, se deberá realizar maniobra de resucitación cardiopulmonar.