Las claves de la disfonía espasmódica

La disfonía espasmódica (DE) se produce por una alteración neurológica a nivel central del procesamiento motor y sensorial laríngeo, caracterizado por la aparición de espasmos musculares laríngeos involuntarios inducidos por la fonación, pero no durante expresiones emocionales como el grito, el llanto o la risa. Afecta sobre todo a mujeres, contando con un 60-85% del total de afectados. En el 65% de los casos hay infecciones previas como sarampión o paperas y un 26% se presentan junto a temblor esencial.

Se caracteriza por una serie de alteraciones en las funciones de las cuerdas vocales que producen espasmos en las mismas. Como consecuencia, estas personas producen una voz quebrada, áspera, temblorosa, ronca, tensa o entrecortada. Cuando el paciente empieza a notar los primeros síntomas, suelen ser leves y aparecen de forma esporádica. Sin embargo, con el tiempo pueden empeorar y hacerse más frecuentes, sobre todo si la persona tiene más situaciones de estrés, está más cansada o tensa.

Los espasmos que se producen se clasifican en aductores, abductores o mixtos, dependiendo de los músculos laríngeos implicados. La disfonía espasmódica en aducción es la que afecta principalmente a los músculos tiroaritenoideos, siendo esta la forma de presentación más frecuente, hasta el 90% de los casos aproximadamente. Se denomina en abducción cuando los espasmos se producen en el músculo cricoaritenoideo posterior.

Diagnóstico 

El diagnóstico de la disfonía espasmódica es considerado difícil por los expertos, y deberá intervenir, además del otorrinolaringólogo como especialista de evaluar el estado de las cuerdas vocales, el neurólogo para detectar posibles problemas neurológicos. El diagnóstico recoge desde los antecedentes personales, la historia actual del paciente y la exploración.

Los métodos diagnósticos se pueden dividir en examen de la voz y examen de la laringe. El examen de la voz es esencial y se divide en perceptual, aerodinámico y acústico de la voz.

En el examen perceptual se hace una valoración subjetiva de la voz del paciente, prestando atención a los típicos signos fonatorios. En la DE aductora se encuentra estrangulamiento de la voz, enganches (interrupciones bruscas durante el discurso), temblor y tensión vocal. En la DE abductora es típico un discurso ligeramente hipofónico, con espasmos abductores, apareciendo golpes de voz aérea en las consonantes no vocálicas. El temblor vocal junto con la DE se encuentra en un 26% de los casos. En las situaciones de una DE mixta, los síntomas abductores y aductores pueden solaparse, lo que dificulta el diagnóstico.

En cuanto al examen de la laringe se puede realizar mediante una exploración directa, como la conseguida en una endoscopia laríngea, en una videoestroboscopia o en una endoscopia de alta velocidad.

La endoscopia laríngea: permite observar los espasmos laríngeos en aducción o abducción. Se le pide al paciente que repita una serie de palabras que puedan provocar el enganche o ruptura del discurso normal del habla y que grite o diga una frase utilizando la voz de falsete, con la consecuente desaparición de estos enganches.

La videoestroboscopia: estudia el ciclo vocal de la onda mucosa. En la DE, a causa de la irregularidad del ciclo, puede aparecer una estroboscopia de baja calidad o interrumpida, debido a las rupturas del ciclo vocal que se producen, así como por los enganches. Esto mismo hará que la estroboscopia sea imposible de realizar en algunos casos severos de DE. Por este motivo, la videoestroboscopia no es la mejor herramienta para el diagnóstico de la DE, pero sí para descartar otras patologías de la vibración, como sulcus o quistes intracordales.

Por otro lado, el examen de la laringe se puede realizar por exploración indirecta a través de la electromiografía laríngea (EMGL) con electrodos de aguja para estudiar el comportamiento electromiográfico de los músculos implicados en la DE.

Tratamiento 

La disfonía espasmódica no tiene un tratamiento curativo y las terapias deberán ir encaminadas a tratar de mejorar la producción de la voz y el habla.

El tratamiento que ha demostrado mejores resultados hasta el momento es la inyección de toxina botulínica en las cuerdas vocales. El empleo de esta técnica ha resultado ser más eficaz que el tratamiento farmacológico, aunque algunos pacientes afirman sentir mejoría con determinados medicamentos como benzodiacepinas, posiblemente porque contribuyen a reducir el estrés.

La inyección de toxina botulínica es un procedimiento que se realiza en consulta y en el que interviene un equipo formado por un otorrinolaringólogo y un neurofisiólogo. La toxina botulínica mejora la calidad de la voz, la fluencia de la misma, la capacidad de comunicación y, por lo tanto, la calidad de vida.

Debido al efecto limitado en el tiempo este tratamiento suele repetirse cuando los síntomas vuelven a ser limitantes. En cualquier caso, el tratamiento debe incluir la rehabilitación de la voz para optimizar el resultado.

¿Cómo diagnosticar la migraña vestibular?

La migraña vestibular es la primera causa de vértigo recurrente espontáneo y la segunda causa de consulta por vértigo en las consultas de otoneurología, tras el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB). Sin embargo, es una patología infradiagnosticada debido a su duración variable y la falta de relación temporal con la cefalea migrañosa.

La migraña asociada al vértigo es uno de los trastornos vestibulares más frecuentes en la población. Puede aparecer a cualquier edad y afecta más a las mujeres que a los hombres (en proporción 3:1). Tanto vértigo como migraña son síntomas muy frecuentes en la población general. Es habitual que ambos síntomas coincidan en el mismo paciente, por lo que el abordaje realizado por el otorrinolaringólogo irá encaminado a determinar cuál es el trastorno vestibular que origina los síntomas vertiginosos. Es fundamental realizar un buen diagnóstico diferencial ya que la migraña vestibular puede presentarse asociada a vértigo posicional, remedando así un vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) o, en ocasiones puede coexistir con una enfermedad de Menière, mostrando un gran solapamiento de síntomas.

La duración de los episodios que definen la migraña vestibular puede ser variable, normalmente desde 5 minutos hasta 72 horas. El 30% de los pacientes tiene episodios que duran minutos, un 30% sufren ataques de horas y otro 30% padece ataques durante varios días. El 10% restante sufre ataques durante unos segundos.

 Diagnóstico

El diagnóstico de la migraña vestibular puede ser complejo, ello condujo a la elaboración de un consenso por parte de la Bárány Society y la International Headache Society. Dicho documento establece los siguientes criterios diagnósticos de la migraña vestibular:

  • Al menos 5 episodios de síntomas vestibulares (distintos tipos de vértigo o mareo con náuseas) de intensidad moderada o severa, con una duración de entre 5 minutos y 72 horas.
  • Historia actual o previa de migraña con o sin aura. El aura incluye síntomas de vértigo, acúfenos, hipoacusia, diplopía, ataxia, parestesias y/o paresias bilaterales o incluso disminución del nivel de conciencia.
  • Una o más características de migraña en al menos el 50% de los episodios vestibulares:

-Cefalea con al menos dos de estas características: localización unilateral, carácter pulsátil, dolor de intensidad moderada o severa, agravamiento con la actividad física rutinaria.

-Al menos uno de los siguientes síntomas durante la cefalea: náuseas y/o vómitos, fotofobia y fonofobia.

– Aura visual.

  • Los síntomas no se atribuyen a otra enfermedad vestibular.

Es importante destacar que el diagnóstico de la migraña vestibular es clínico y se basa en los criterios mencionados anteriormente. Sin embargo, las pruebas complementarias ocupan un lugar importante en el diagnóstico diferencial, especialmente si hay dudas en el diagnóstico o la migraña vestibular se solapa con otra enfermedad. Se pueden utilizar las pruebas radiológicas como la tomografía computarizada, resonancia magnética, eco-doppler, angiografía, etc., que descartan fundamentalmente etiología orgánica.

Otras pruebas útiles en el diagnóstico diferencial, especialmente con la enfermedad de Meniere, son las pruebas de audición (audiometría) y las pruebas que exploran la función vestibular como la videonistagmografía (VNG), pruebas calóricas, vHIT (Video Head Impulse Test), VEMPS (vestibular evoked myogenic potentials) y electrococleografía.

Tratamiento

El tratamiento de la migraña vestibular puede resultar un poco complejo debido a su difícil diagnóstico. En general, la modificación de los hábitos de vida se muestra efectivo tanto para la migraña en sí como para la migraña vestibular: el descanso adecuado (sueño reparador), los hábitos de vida saludable y la disminución del estrés. Se postula que la disminución o ausencia de cafeína, así como evitar ciertos alimentos como el chocolate de la dieta habitual, también podría reducir ampliamente el número de crisis en pacientes susceptibles.

Otras situaciones que se han visto implicadas son la deshidratación, factores hormonales como la menstruación o la toma de anticonceptivos orales, la ingesta alcohol, cambios de temperatura importantes o trastornos del ánimo.

En cuanto a los fármacos empleados, se debe distinguir entre la fase aguda y el tratamiento profiláctico (preventivo). En la crisis agudas se utilizan antimigrañosos del grupo de los triptanes.

Para el tratamiento preventivo disponemos de múltiples opciones, algunos ejemplos son: calcio-antagonistas (Flunarizina), beta-bloqueantes (Propanolol), antiepilépticos (Topiramato), antidepresivos (Amitriptilina) y diuréticos (Acetazolamida). En cualquiera de los casos, deberá ser el especialista quien determine el tratamiento a seguir en función de la sintomatología del paciente, su historia clínica y los efectos secundarios de cada fármaco.

Pólipos nasales: síntomas, diagnóstico y tratamiento para eliminarlos

La poliposis nasal es una inflamación crónica de los senos paranasales. Provoca unas formaciones blanquecinas en el interior de las fosas nasales que se denominan pólipos nasales. Se trata de unos pólipos benignos, pero que pueden crecer hasta el punto de llegar a obstruir completamente las fosas nasales. Pueden darse a cualquier edad, pero son más habituales alrededor de los 40 años.

Tal y como explica el doctor Isam Alobid, presidente de la Comisión de Rinología, Alergia y Base de Cráneo en el podcast de FENAER ‘Date un Respiro’,  no existe una poliposis nasal sin una rinosinusitis previa, pero no todos los pacientes que tienen rinosinusitis desarrollan pólipos. De hecho, se estima que casi el 12% de la población tiene algún tipo de rinosinusitis crónica, y solo el 4% desarrollan poliposis nasal.

Pese a los grandes avances científicos que se han realizado en el estudio de la poliposis nasal se desconocen sus causas. Inicialmente se creía que se desarrollaba por una alergia, pero posteriores estudios han demostrado que no es siempre así, ya que dos de cada tres personas que tienen pólipos no padecen de alergia. Entre los motivos que pueden producir esta inflamación crónica de la mucosa nasal se han barajado entre otros hongos, virus, reacciones alérgicas y toxinas, pero falta todavía investigación que aclare bien cuál es el origen de la poliposis nasal.

Síntomas

Los síntomas más frecuentes son:

Congestión u obstrucción nasal: en los comienzos de la enfermedad suele aparecer sensación de ocupación nasal. Ya en fases avanzadas la obstrucción es clara, provocando una insuficiencia respiratoria nasal.

Rinorrea o mucosidad nasal: puede ser bilateral, anterior o posterior. Normalmente es espesa y es frecuente que sufra sobreinfecciones que prolongan el tratamiento del cuadro.

La cefalea y la molestia ocular son menos frecuentes. Los dolores faciales se proyectan sobre la zona nasal o sinusal y se suelen describir como una sensación de pesadez. Se localizan principalmente a nivel de las regiones maxilar o mediofacial.

Pérdida de olfato: puede ser el primer síntoma y es progresivo, pudiendo provocar la pérdida completa del sentido del olfato o anosmia.

Esta enfermedad tiene un alto impacto negativo tanto en la calidad de vida como en el sueño de los pacientes, que indican que como consecuencia de ella están faltos de energía.

Diagnóstico 

Las bases del diagnóstico son la historia clínica y los hallazgos a la exploración. Previo al estudio radiológico el especialista en ORL realizará una completa exploración otorrinolaringológica básica que incluya una endoscopia nasal. Además pueden solicitarse otras pruebas como una olfatometría o una rinometría acústica.

En algunas ocasiones puede ser necesario realizar una tomografía computarizada (TC), una prueba de imagen que nos permite valorar la anatomía de las fosas nasales, el estado ocupación de los senos paranasales y la posible presencia de complicaciones.

Tratamientos

Los objetivos del tratamiento de la poliposis nasal van destinados a eliminar la inflamación sinusal y los pólipos nasales, a restablecer la respiración nasal y restaurar el sentido del olfato.

El tratamiento médico con corticoides intranasales y lavados nasaes es la primera línea terapéutica de la poliposis nasal. Sin embargo, este tratamiento no siempre es efectivo. Algunos pacientes no responden a los corticoides intranasales o pasado un tiempo generan una resistencia a este tratamiento y se acaba produciendo una ocupación total de la nariz. En estos casos puede ser necesario aplicar ciclos de corticoides orales o incluso realizar una intervención quirúrgica y los especialistas en ORL aconsejan una cirugía endoscópica nasal.

Cirugía

La cirugía endoscópica nasal es una técnica mínimamente invasiva que permite abrir los senos paranasales y eliminar el tejido inflamatorio. Este tipo de intervenciones ha demostrado buenos resultados postoperatorios en estudios a largo plazo, con un seguimiento de más de doce años de los pacientes. Para su realización se utilizan endoscopios nasales rígidos junto con instrumentos especialmente diseñados para la anatomía nasosinusal.

¿En qué consiste la blefaroplastia?

La blefaroplastia es una cirugía que consiste en el tratamiento del exceso de piel de los párpados y en ocasiones también de las bolsas grasas palpebrales, que lo que generan es un aspecto de cansancio en los pacientes.

Esta cirugía es considerada de corta duración, pues consiste en la realización de una serie de pequeñas incisiones, en función de los párpados a intervenir. Son incisiones muy finas que siguen las líneas naturales en los párpados superiores y quedan debajo de las pestañas en los inferiores.

Los diferentes tipos de cirugía que existen de blefaroplastia son:

  • La blefaroplastia superior: trata todas las alteraciones del párpado superior, tanto la caída de la piel como las hernias grasas. Se realiza mediante una incisión en piel, en la que quitamos una tira de piel y también se puede realizar una exéresis de parte del músculo orbicular o tratar las bolsas grasas, quitando parte de ellas o haciendo una trasposición.

 

  • La blefaroplastia inferior: se puede hacer a través de una incisión cutánea, que se denomina incisión subciliar, o a través de una incisión transconjuntival. El tratamiento principal es la exéresis de la grasa herniada o la transposición de la misma.

 

Durante los dos primeros días de postoperatorio de la cirugía de párpados o blefaroplastia, el paciente presentará cierta hinchazón en los párpados y cierta tensión en torno a los ojos. Se trata de una sensación natural y propia después de la intervención y no responde a una infección. En cuanto a los resultados, son visibles prácticamente desde el primer momento, por lo que a los pocos días tras la cirugía de párpados se puede comprobar el nuevo aspecto.

Se pueden beneficiar de la blefaroplastia aquellos pacientes que tienen exceso de piel en un párpado superior o aspecto de mirada cansada. También aquellos que tengan una blefarocalasia muy importante y que les pueda producir un trastorno de visión lateral en ancianos.

“De la blefaroplastia inferior se puede beneficiar cualquier persona que tenga bolsas grasas o que quiera mejorar el aspecto estético de su mirada”, explica el doctor Sebastián Moya, vocal de la comisión de cirugía plástica facial de la SEORL-CCC.

La demanda de blefaroplastia ha aumentado en los últimos dos años como consecuencia del uso de la mascarilla ya que nos estamos comunicando primordialmente con la mirada. Por ello, muchos pacientes lo que han demandado ha sido la realización de una blefaroplastia para conseguir una mirada más despejada y juvenil.

Alimentos a evitar por riesgo de atragantamiento en menores de cinco años

Los atragantamientos son una causa común de accidentes infantiles, sobre todo en menores de 5 años. Suelen ocurrir de forma inesperada, cuando un cuerpo extraño se introduce en la vía respiratoria, obstruyéndola e impidiendo que el aire entre o salga de los pulmones con normalidad. Si la obstrucción es completa o casi completa, existe riesgo de muerte por asfixia. En niños, el riesgo de atragantamiento viene determinado por unas características anatómicas y funcionales particulares de las estructuras de la vía aerodigestiva superior como consecuencia del crecimiento y de la maduración.

Para reducir el riesgo de atragantamiento, desde la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello se recomienda evitar dar a los menores de cinco años los siguientes alimentos:

Salchichas

Las salchichas son, junto a los caramelos, los alimentos que más provocan asfixia. Son cilíndricas del tamaño de las vías respiratorias y compresibles, lo que puede provocar una obstrucción en la hipofaringe del niño. Para ofrecerlas, siempre cortadas de forma longitudinal no en rodajas.

Caramelos, lacasitos y dulces duros

Son redondos y duros y pueden ser tragados por el niño sin apenas deshacerse. Al reír o respirar profundo podrían ser inhalados y obstruir las vías respiratorias.

Uvas

Las uvas, por su forma y textura, pueden obstruir las vías respiratorias y provocar una situación de peligro que puede llevar incluso a la muerte si no se actúa a tiempo, por ello los expertos no aconsejan dar uvas enteras a menores de cinco años. Esta fruta, por su tamaño y su piel resbaladiza, puede propiciar que se trague sin masticar y genere un taponamiento de las vías aéreas, impidiendo al niño respirar. Para reducir el riesgo de aspiración lo aconsejable es quitarles la piel y las pepitas y cortarlas en varios trozos longitudinales.

Frutos secos

Desde la SEORL-CCC se recomienda no dar a niños menores de cinco o seis años cualquier tipo de fruto seco sin moler por el alto riesgo que existe de atragantamiento y asfixia. Tampoco debe darse en trocitos debido al riesgo de broncoaspiración.

Palomitas de maíz 

Este alimento debe retrasarse por lo menos hasta los cuatro o cinco años. Los granos de maíz pueden pasar a las vías respiratorias y provocar asfixia o una infección por cuerpo extraño si se instalan en los pulmones.

Zanahoria cruda

Las verduras duras, como las zanahorias, pueden provocar atragantamiento en niños pequeños si se comen enteras. La recomendación es ofrecerla rallada si se va a dar cruda o cocerla para ablandarla y darla cortada en trozos, no en rodajas.

Objetos inanimados 

En cuanto a los objetos inanimados, el 29% de las muertes por aspiración de cuerpo extraño no alimentario lo son por globos. Se trata de un objeto peligroso, en particular en los más pequeños, por varios motivos:

  • Cuando un niño intenta inflar uno puede suceder que, al aspirar profundamente para echar más aire dentro del globo, éste se desplace hacia atrás, se adhiera y tome la forma de las vías respiratorias pudiendo provocar una obstrucción completa.
  • Muchos niños mastican los globos sin inflar ante un descuido de los padres, pero si el globo o un trocito de este va a la garganta puede quedar adherido y provocar la asfixia del niño.
  • Cuando un globo explota, el niño puede tomar uno de los trozos y metérselo en la boca para masticarlo, o jugar con él entre los dientes.

Los juguetes y las piezas pequeñas son otros de los objetos peligrosos para los menores de cinco años Es importante tener precaución con ellos porque por su forma y consistencia, puedan pasar a las vías respiratorias de forma accidental, produciendo su obstrucción y la consiguiente asfixia.

En caso de atragantamiento leve hay que ayudar al atragantado a toser, porque este es el mejor mecanismo defensivo que tenemos para evitar el paso a zonas de la vía respiratoria inferior y que puede causar la muerte.

En casos de atragantamientos más severos, procederemos a practicar la maniobra de Heimlich. A la hora de realizar la maniobra será necesario, o bien ponerse de rodillas detrás de él o bien incorporarle sobre una mesa para realizar la maniobra.

En bebés menores de un año debemos colocarlo boca abajo sobre el antebrazo o sobre nuestras rodillas y darle golpes en la espalda (entre los omóplatos) con la mano hueca, firmes pero suaves.

Cada año se diagnostican en España más de 8.000 cánceres orales y de orofaringe

La Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC) solicita la vacunación universal contra el VPH (virus del papiloma humano) para frenar el aumento de los casos de cáncer de orofaringe, uniéndose a las reivindicaciones de la Asociación Española de Pediatría (AEP, con motivo de la celebración del Día Mundial del Cáncer de Cabeza y Cuello este 27 de julio.

El pasado mes de mayo, Cataluña fue la primera comunidad en anunciar la inclusión de la vacuna frente al VPH en el calendario vacunal de todos los adolescentes varones de sexto de Primaria (11 y 12 años) para el próximo curso escolar. Unas semanas más tarde, Galicia y Baleares anunciaban su intención de incorporarla próximamente. Los otorrinolaringólogos-cirujanos de cabeza y cuello esperan que llegue a todas las comunidades.

El virus del papiloma humano (VPH) produce infecciones de transmisión sexual en genitales, ano y orofaringe, zonas en las que puede provocar la aparición de tumores malignos. De hecho, es un factor de riesgo del cáncer de cuello uterino, pero también de los tumores de orofaringe por los cambios en los hábitos sexuales.

El cáncer oral y de orofaringe se encuentra entre los diez más diagnosticados en España con unos 8.000 nuevos casos anuales, según las estimaciones de Red Española de Registros de Cáncer (REDECAN) publicadas en el informe Las cifras del cáncer en España de SEOM.

El cáncer de orofaringe representa el 18% de todos los casos de cáncer de cabeza y cuello y, en algunas regiones de España, hasta el 30% de ellos puede deberse al VPH, según datos de SEORL-CCC. Los tumores ligados al VPH suelen manifestarse a edades más tempranas, entre los 45 y 50 años, que los asociados al tabaco y el alcohol, la tasa de respuesta al tratamiento con radioterapia y quimioterapia es mayor y tienen un mejor pronóstico.

Los tumores de orofaringe VPH positivos, es decir, producidos por el virus, tienen especial predilección por determinadas zonas de la faringe como las amígdalas palatinas y la base de la lengua. Generan con frecuencia microtumores ocultos en las mismas o tumores de pequeño tamaño al diagnóstico, pero con presencia de ganglios cervicales de gran tamaño, quísticos y múltiples. Se presentan en pacientes más jóvenes, no fumadores y con buen estado de salud. Las tasas de supervivencia también son superiores a las de los cánceres de esta zona no causados por el virus, independientemente de lo avanzados que estén al diagnóstico e independientemente del tratamiento realizado.

El virus puede permanecer durante años en el organismo sin causar síntomas, lo que dificulta concretar el momento exacto en que la persona lo contrae. Tanto los hombres como las mujeres pueden ser portadores sin síntomas y transmisores de la infección por VPH. De hecho, en algunas zonas se considera que cerca del 80% de las mujeres se habrán infectado al menos alguna vez en su vida de algún tipo de VPH. Por ello, desde hace unos años, ante el aumento de la incidencia del cáncer de orofaringe por VPH entre la población masculina, se recomienda vacunar no solo a las adolescentes, sino también a los adolescentes varones.

Síntomas y signos de alerta

La Comisión de Cabeza y Cuello de la SEORL-CCC recomienda estar atento al siguiente listado de signos y síntomas de un posible tumor de cabeza y cuello. Ante la presencia de cualquiera de ellos, lo mejor es consultar a un otorrinolaringólogo:

-Dolor faríngeo irradiado hasta el oído

-Disfonía

-Aparición de un bulto en el cuello

-Molestas al tragar o sensación de cuerpo extraño en garganta

-Herida en la boca de más de 15 días

10 razones para recomendar la vacunación frente al VPH en adolescentes varones 

La SEORL-CCC recomienda la ampliación de la vacunación frente al VPH en adolescentes varones sin requerir datos sobre su orientación sexual en las Comunidades Autónomas en las que lo limitan a mujeres. Para ello se ha adherido al decálogo elaborado por la AEP en el que se explicitan las razones para recomendar la vacunación frente al VPH en varones.

  1. Fracción importante de casos en el varón de patología oncológica relacionada con el VPH.
  2. Cáncer de cabeza y cuello y cáncer anal en aumento, sobre todo en varones.
  3. Cáncer de cabeza y cuello relacionado con el VPH.
  4. No hay cribado de las otras patologías oncológicas relacionadas con VPH.
  5. Impacto en las verrugas genitales en el varón.
  6. La inmunidad de grupo generada con la vacunación solo de chicas es incompleta para el varón.
  7. Mejora la inmunidad de grupo en la mujer.
  8. Ayuda a la erradicación global de la infección por el VPH.
  9. Igualdad-equidad sexual.
  10. Autorización para el empleo de las vacunas VPH en el varón y experiencia en otros países.

 

Enfermedades de la glándula parótida

Las glándulas parótidas, situadas a ambos lados del al cara, delante de las orejas, junto con las glándulas submaxilares y las sublinguales, componen las glándulas salivares mayores. Su función principal es la de producir secreciones serosas, a diferencia de las submandibulares y sublinguales, que excretan una secreción mixta seromucosa y mucosa, respectivamente.

Afecciones más habituales de la glándula parótida

Entre las enfermedades más típicas que afectan a la glándula parótida encontramos las siguientes:

Parotiditis o paperas: Se trata de una infección vírica que cada vez se da menos, dado que, hoy en día, la vacuna triple vírica anula al virus responsable. Este proceso inflamatorio, que aparece generalmente en la edad infantil, consiste en una inflamación dolorosa de ambas glándulas y de los tejidos adyacentes.

Infecciones bacterianas: la parotiditis bacteriana pueden ser causadas por una mala higiene bucal, aunque la obstrucción de los conductos salivares suele ser la causa principal. Suene ser una infección unilateral y aparece en la edad adulta y, sobre todo, en ancianos, en los que las secreciones son más espesas y más proclives a formar cálculos que obstruyen los conductos.

Tumores: Pueden ser tanto benignos como malignos, aunque la mayoría de los tumores de la parótida son benignos.

Entre los síntomas más comunes que presentan las enfermedades citadas anteriormente, destaca una notable tumefacción en la región preauricular. También es frecuente sentir dolor en los oídos, tanto de forma constante como al masticar. Otros síntomas que se pueden presentar son la sequedad y el mal sabor de boca, la fiebre, la dificultad para tragar, la pérdida de apetito, el dolor facial y hasta dificultad para abrir la boca.

Tumores de la glándula parótida

Según los datos de la Sociedades Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC) el 80% de los cánceres que se producen en las glándulas salivas se originan en la glándula parótida, y un 15% en la submaxilar. Además, la mayoría de estos tumores, el 80%, son benignos.

En la parótida los tumores pueden tener múltiples orígenes por lo que la histología de estos es muy variada y compleja. Dentro de los tumores benignos, el adenoma pleomorfo y el tumor de Warthin son los más frecuentes. Entre los tumores malignos el carcinoma mucoepidermoide y el adenoide-quísticos suponen más del 50% de los mismos

Los tumores en las parótidas suelen causar una tumoración en la región preauricular más o menos extensa que normalmente no es dolorosa. Cuando el tumor proegresa puede aparecer entumecimiento o parestesias faciales, dolor, parálisis facial,  o trismus, entre otros.

En ocasiones, este tipo de tumores se confunden con lesiones de la piel, con quistes dérmicos, ganglios o lesiones subcutáneas. Para el diagnóstico, el otorrinolaringólogo realizará una palpación completa de las glándulas salivales, realizando a continuación una punción-aspiración (la llamada PAAF), totalmente indolora, y que servirá para extraer y analizar algunas células.Todo ello se completará con un estudio radiológico (TAC, Resonancia Magnética), y si es preciso, una biopsia.

El adenoma pleomorfo es el tumor más frecuente, constituyendo aproximadamente el 65% de todas las neoplasias salivares. El 85% se localizan en la glándula parótida. Son más frecuentes en mujeres, y la edad media de aparición es de 40 años. Presenta un lento crecimiento y la mayoría de las veces es asintomático. En los tumores benignos, como en el adenoma pleomorfo, el tratamiento será siempre la extirpación del tumor. En el caso de los tumores malignos, además de una cirugía radical para extirpar el tumor, en algunas ocasiones se precisa de tratamientos adicionales, como radioterapia y quimioterapia.

Para la exéresis de la glándula parótida, se debe tener especial cuidado para evitar daños a las estructuras cercanas, como el nervio facial que atraviesa la glándula parótida. El nervio facial controla el movimiento facial, por lo que elongar o cauterizar una vaso cerca del nervio puede causar una parálisis parcial o completa de la cara que puede ser temporal o permanente. Si se debe cortar el nervio facial para extirpar todo el tumor, los cirujanos pueden repararlo usando nervios de otras áreas del cuerpo o injertos de nervios procesados de donantes.

El lifting facial: técnica e indicaciones

El lifting facial es una intervención quirúrgica en la cual se corrige el descolgamiento de los tejidos blandos faciales y del cuello. Se produce un rejuvenecimiento cervicofacial significativo, ya que se retrasa el reloj unos 10 o 15 años.

Esta cirugía se indica a personas que tienen más de 40 años, normalmente entre 40 y 65 años. Aquellas que tienen una edad mayor también pueden beneficiarse, pero el candidato ideal para lifting es una persona entre 50 y 55 años con descolgamiento facial, con pérdida de definición del borde inferior de la mandíbula y del ángulo de la mandíbula, con aparición de flacidez vertical y con pérdida de la definición del ángulo mentocervical.

La intervención se realiza bajo anestesia general y el postoperatorio requiere reposo y una baja social de aproximadamente diez días. “Se lleva un vendaje durante unos días, y unos puntos de sutura que se retiran a la semana. No es doloroso pero el paciente sí que tiene que hacer reposo durante unos días para evitar que aparezcan hematomas u otra complicación”, explica el doctor Eduardo Morera, presidente de la comisión de cirugía plástica facial de la SEORL-CCC.

El resultado se ve inmediatamente desde que se quitan los vendajes. La piel puede estar un poco inflamada durante una o dos semanas, pero a diferencia de otras cirugías en la cara el resultado se ve desde el primer día.

Existen otros tratamientos que también corrigen parcialmente el envejecimiento de facial como los rellenos con ácido hialurónico e hidroxiapatita cálcica, hilos tensores, la aplicación de radiofrecuencia cutánea, algún láser, pero ninguno de ellos puede equipararse a los resultados del lifting y habitualmente deben practicarse una o dos veces al año.

El otorrinolaringólogo es un especialista perfectamente cualificado para hacer este tipo de cirugías. Por un lado, porque es un especialista acostumbrado a realizar cirugías tanto en la cara como en el cuello. Por ejemplo, en la cirugía de la glándula parótida se diseca el mismo colgajo que en el lifting y en las cirugías cervicales están acostumbrados a disecar el músculo platisma. Además, la otorrinolaringología es la especialidad del nervio facial y gran parte de la técnica del lifting es evitar lesionarlo, por lo tanto, el otorrinolaringólogo está altamente cualificado para hacer un lifting.

Avances en el lifting facial

El cambio principal se ha producido en estos últimos años, que se ha pasado a hacer lo que se llama lifting de plano profundo. En vez de únicamente disecar un colgajo cutáneo y estirarlo, lo cual producía unos resultados que eran limitados y transitorios, ahora se diseca la capa profunda de la cara y el cuello, en la cara es el sistema músculo aponeurótico superficial y en el cuello el músculo platisma. Así se liberan completamente los anclajes al hueso, los tejidos blandos faciales se reposicionan sin ninguna tensión y el resultado no solo es mucho más marcado sino también más duradero.

Las patologías más frecuentes en ORL en verano: otitis externa, faringitis y laringitis

Los baños en playas y piscinas unidos al calor aumentan el riesgo de otitis externa como consecuencia de la humedad, según advierte la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC). Las personas con sudoración excesiva y que pasan más tiempo en el agua, como la población infantil, son las más vulnerables. Además, los niños tienen los conductos del oído más pequeños, lo que facilita en ocasiones la retención del agua.

Los síntomas más típicos de la otitis externa son: dolor, molestias al masticar o bostezar, picor, sensación de taponamiento, una leve pérdida de audición y percepción de humedad en el oído, a veces en forma de supuración.

Una otitis externa se suele tratar con analgésicos y lo más importante, con gotas óticas que tienen que incluir antibiótico y corticoides, y que van a permitir que el conducto se vaya abriendo progresivamente con el tratamiento.

¿Cómo evitar la otitis en verano?

Secar tanto la parte externa del oído como la entrada del conducto auditivo al salir del agua.

-Si después del baño notamos que se ha quedado el agua dentro, se puede inclinar la cabeza hacia ese lado y con una toalla mover la oreja hasta que salga; también, es efectivo dar algún pequeño salto para que por efecto de la gravedad sea expulsada.

No permanecer mucho tiempo dentro del agua.

-Usar tapones.

-Evitar los baños en aguas potencialmente contaminadas.

No utilizar bastoncillos, horquillas o palillos para limpiar el oído.

-Si después del baño ha quedado agua en los oídos, se recomienda aplicar unas gotas de alcohol boricado a saturación preparado en farmacias.

Antes de las vacaciones, someterse a una limpieza por parte de un profesional sanitario en caso de predisposición a formar tapones de cera o queratina.

No aplicar espráis que pueden cambiar el PH de la piel del conducto y reducir sus mecanismos de defensa.

El abuso del aire acondicionado es un factor importante para la aparición de faringitis y laringitis

El mal uso del aire acondicionado puede incrementar los problemas de garganta en verano. Las variaciones bruscas de temperatura, por el contraste entre recintos cerrados con aire frío y las altas temperaturas del exterior, propician la aparición de faringitis y laringitis.

Cuando hablamos de laringitis nos referimos a la parte baja de la garganta, que correspondería a la línea media del cuello, que es donde están las cuerdas vocales. Por ello, el síntoma más frecuente es el cambio en el tono vocal (disfonía). En cambio, cuando hablamos de faringitis estamos hablando una inflamación de la faringe, la parte alta de la garganta, que produce sensación de cuerpo extraño, dolor al tragar (odinofagia) o sensación de carraspeo.

Ambas afecciones se suelen tratar con antiinflamatorios como el ibuprofeno o incluso, con analgésicos como el paracetamol. Estas afecciones suelen ser benignas y no suponen mayor problema. Sin embargo, es importante acudir al médico si se tiene un dolor de garganta que no mejora en 3 días y sobre todo si el dolor o la afección se irradia al oído. También es importante consultar con el otorrinolaringólogo cuando haya una disfonía o ronquera que no se cure en dos semanas.

Medidas recomendadas

-Hacer un buen uso del aire acondicionado: se aconseja no ponerlo a menos de 23-24ºC

-Tener cuidado con el aire acondicionado del coche: este aire da muy de cerca y de manera directa, por tanto, si no tenemos cuidado, después de un viaje es muy común tener episodios de faringitis o laringitis.

-Evitar los cambios de temperatura en la medida de lo posible.

-Limitar el consumo de bebidas excesivamente frías y no fumar.

-Llevar a cabo una adecuada y constante hidratación para hacer frente a la sequedad del ambiente.

 

 

 

Tipos de cirugía de feminización y masculinización de la voz

La voz contribuye decisivamente a la identidad de género. Es la tarjeta de presentación de un individuo en multitud de ocasiones. La congruencia del tono vocal con la identidad sexual sentida es fundamental para la satisfacción de las personas transgénero.

1. Técnicas de feminización de la voz

El mayor grupo de personas que optan por la feminización de la voz es el de las mujeres transgénero; también se puede aplicar a aquellas mujeres que tienen androfonía (voz grave, voz estereotipadamente masculina) debido al consumo excesivo de andrógenos o a distintas enfermedades productoras de testosterona como síndrome del ovario poliquístico o síndrome de Klinefelter. Actualmente existe una demanda creciente en actores, cantantes, cómicos y otras profesiones del mundo del espectáculo.

Lo primero que debemos saber es que la terapia hormonal a base de estrógenos se ha demostrado que tiene muy poco efecto sobre la calidad de la voz. Por lo tanto, para elevar el tono vocal tenemos que actuar sobre la laringe y el comportamiento vocal.

Muchas técnicas quirúrgicas han sido propuestas para aumentar el tono vocal. Todas ellas se basan en tres principios fundamentales:

  • Incrementar la tensión de las cuerdas vocales.
  • Alterar la consistencia de las cuerdas vocales.
  • Descender la masa de las cuerdas vocales.

Las técnicas quirúrgicas más utilizadas son: la tiroplastia tipo IV, la glotoplastia, la cordotomía láser y la laringoplastia de feminización.

1.1Aproximación cricotiroidea (tiroplastia tipo IV)

A través de una incisión cervical, el cartílago cricoideo es desplazado hacia atrás y hacia arriba, y el cartílago tiroides, hacia abajo y hacia delante. Se aproximan los cartílagos cricoides y tiroides, y se fijan mediante puntos de sutura o miniplacas. De esta forma los dos cartílagos se acercan y la tensión de las cuerdas vocales se incrementa. En condiciones normales el tono vocal se mantiene elevado por la contracción del músculo cricotiroideo. Si se logra incrementar al menos 2 mm la longitud de las cuerdas vocales, el tono vocal aumenta.

Al ser una cirugía sobre el esqueleto laríngeo, se preserva la integridad de las cuerdas vocales y no se daña la mucosa de estas, por lo tanto, no afecta a su vibración y se disminuye el riesgo de una disfonía iatrogénica. Esta técnica es potencialmente reversible, al seccionar las suturas y separar manualmente la fusión entre cartílago tiroides y cricoides.

Su principal desventaja es que los resultados iniciales no persisten a largo plazo, descendiendo el tono vocal entre los 6 y los 18 meses tras la cirugía. Se debe a que la tensión entre los dos cartílagos se relaja porque pueden ceder los puntos de sutura debido a la gran sobrecarga que soportan. Además, precisa una incisión cervical, con el problema estético que representa.

 

1.2 Técnicas de acortamiento de cuerdas vocales (glotoplastia)

El tamaño de la laringe en varones es notablemente diferente que en mujeres. Los varones con un tono vocal alto o agudo tienen laringes pequeñas, con sus correspondientes cuerdas vocales cortas. Además, el tono vocal alto es una característica común en pacientes con sinequia anterior congénita o adquirida. El tono vocal se eleva mediante la creación de una sinequia anterior que acorte la longitud de vibración de las cuerdas vocales. Este procedimiento de acortamiento de las cuerdas se puede hacer mediante un abordaje endoscópico o externo.

Abordaje endoscópico:

Wendler describió esta técnica endoscópica que lleva su nombre. El procedimiento se realiza bajo anestesia general. La endolaringe es expuesta mediante laringoscopia directa. El borde libre y la superficie superior e inferior del tercio anterior de ambas cuerdas vocales es desepitelizado con instrumentos fríos o bien con láser. Hay que tener especial cuidado de no lesionar el ligamento vocal. Las dos cuerdas vocales se suturan firmemente para obtener una nueva V en comisura anterior. Se realizan dos puntos de sutura que se pueden reforzar mediante fibrina o pegamento biológico.

Tiene la ventaja de evitar la realización de incisión en el cuello y buenos resultados a largo plazo, es por esto por lo que en la actualidad es probablemente la técnica para aumentar el tono vocal más utilizada a nivel mundial.

Una modificación a la técnica de Wendler es la realizada por Juan Carlos Casado, presidente de la Comisión de Laringología, Voz, Foniatría y Deglución de la SEORL-CCC. Consiste en llevar a cabo una cordotomía longitudinal (desde la comisura anterior hasta el proceso aritenoideo) bien con láser diodo o con bisturí de electrocoagulación. El objetivo de esta cordotomía es triple: disminuir la tensión de la mucosa vocal suturada para permitir un pegado de los bordes de la misma más rápido, al cicatrizar la incisión realizada se incrementará la rigidez de la cuerda vocal y disminuir la masa de las cuerdas vocales.

Abordaje externo:

Bajo anestesia general se realiza una incisión cervical de 4 cm. Sobre la prominencia del cartílago tiroides, en la línea media se corta el pericondrio. Una cuña anterior de cartílago tiroides se extirpa para eliminar la nuez de Adán. Se realiza un corte horizontal sobre la membrana cricotiroidea y sobre el cartílago tiroideo en forma de T. De esta forma se abre como un libro la glotis cortando las cuerdas vocales a la altura de la comisura anterior. El borde libre anterior de ambas cuerdas vocales se desepiteliza y se suturan. Al precisar incisión cervical y ser potencialmente más iatrogénica esta técnica casi no se usa.

1.3 Otras técnicas quirúrgicas

Cordotomía láser o técnica LAVA (Lasser-Assisted-Voice-Adjustment)

 Se realiza bajo anestesia general y visión directa con microlaringoscopia. Consiste en la vaporización del tejido superficial de las cuerdas vocales (respetando el músculo vocal) con láser CO2 o diodo, a una potencia de 5 W. El corte se efectúa a 1-2 mm lateral al borde libre del pliegue vocal que se extiende a lo largo de la superficie superior del pliegue vocal, desde el proceso vocal hasta el extremo anterior lo máximo posible. El éxito de la técnica quirúrgica depende de la rigidez de la cicatriz resultante.

Laringoplastia de feminización

Su objetivo es cambiar una laringe desde una estructura masculina a otra laringe anatómicamente femenina. Para ello no solo actúa sobre las cuerdas vocales (acortándolas y tensionándolas), sino también sobre el cartílago laríngeo (acortándolo y elevándolo) para de esta forma elevar la frecuencia fundamental de la voz, así como las frecuencias resonanciales del tracto vocal.

2. Técnica de masculinización de la voz

La masculinización de la voz consiste en conseguir una voz más grave, más estereotipadamente masculina, con la frecuencia fundamental más baja.

Es demandado por hombres que por alguna razón tienen una voz más aguda de lo que corresponde a su morfología corporal. Esto se puede deber a:

  • Trastornos de la muda vocal (en la adolescencia).
  • Clara disociación entre la morfología corporal y el tono vocal (cuerpo grande con voz aguda, infantil).
  • Rigidez aumentada de las cuerdas vocales (sulcus, cicatrices, poscordectomía).
  • Tensión excesiva de las cuerdas vocales.

Inicialmente se podría pensar que también podría ser útil en el caso de hombres transgénero (female-to-male transexual, que representan el 25% de las personas transgénero). Sin embargo, está demostrado que la toma de andrógenos (testosterona) produce una reducción de la frecuencia fundamental a los 3-4 meses, que suele ser suficiente para conseguir una voz más masculina y que perdura aunque se deje la medicación. La cirugía de masculinización de la voz es útil para los hombres transgénero que no han sufrido cambio en su tono vocal tras la administración de andrógenos. La más utilizada es la tiroplastia tipo III.

2.1 Tiroplastia tipo III

Consiste en acortar las cuerdas vocales llevando la comisura anterior hacia atrás (retrusión o retranqueo) con lo que se produce una reducción de la tensión de las cuerdas y un aumento de su densidad o masa. Esta cirugía se realiza bajo anestesia general y a través de una incisión en le piel del cuello. De esta manera las cuerdas vocales se quedan menos tensas y con mayor densidad y esto produce una voz con un tono vocal por debajo de 165 Hz.

2.2 Otras técnicas de masculinización de la voz

Técnica de Ford: también denominada tiroplastia tipo IIIb. Consiste en hacer un solo corte a cada lado de la quilla tiroidea despegando cuidadosamente el pericondrio interno. Una vez que se tiene el suficiente espacio, se introduce el diedro anterior por debajo del resto del ala tiroidea. Tiene menos posibilidad de invadir la vía aérea.

Técnica de Kocak: diseñan en forma romboidal el fragmento de cartílago tiroides que se retrae, sin alcanzar los bordes de las alas tiroideas con las incisiones; de esta forma aumenta la estabilidad del esqueleto laríngeo y permite futuras intervenciones adicionales como la tiroplastia de medialización o la aducción aritenoidea.

Quimiodenervación: Consiste en inyectar al paciente 15 unidades de toxina botulínica (Botox) en cada uno de los músculos cricotiroideos bajo una guía electromiográfica; de esta forma se puede conseguir un descenso de la frecuencia fundamental hasta 90-100 Hz. La hipótesis sugerida detrás de este procedimiento es deshabilitar el uso de la voz de falsete al denervar de forma química los músculos cricotiroideos mientras refuerza la potencia y el volumen de los músculos tiroaritenoideos. Las principales ventajas de la inyección de Botox es que es reversible y preserva las estructuras anatómicas de la laringe.

Inyección de ácido hialurónico en ambas cuerdas vocales: la razón detrás de la laringoplastia por inyección es aumentar la masa por unidad de longitud. Más aún, de manera similar a otras cirugías de alteración del tono, hay una activación de la retroalimentación auditiva, lo que permite a los pacientes modificar su técnica vocal, lo que conduce a una voz de tono bajo más duradera.

3. Terapia logopédica

La terapia logopédica, es fundamental y complementaria al tratamiento quirúrgico tanto de feminización como de masculinización de la voz.

Tras la cirugía de feminización de la voz se abordará logopédicamente para rehabilitar los pliegues vocales, con el fin de evitar posibles inflamaciones, constricciones laríngeas o posibles patologías. En la rehabilitación se introducen diferentes parámetros de la voz que nos ayudan a agudizar y a modificar el gesto, con comunicación no verbal (postura corporal y expresión facial) que nos facilitará conseguir una voz estereotipadamente femenina. Además, se entrenará el mantenimiento de la resonancia aguda combinado con el incremento del tono para que la voz sea totalmente femenina.

El tratamiento de elección para conseguir una voz estereotipadamente masculina, con un tono más grave o más bajo es mediante terapia hormonal (testosterona) asociada a terapia vocal (logopedia). No existe un consenso respecto al tiempo necesario para decidir si la terapia vocal ha sido exitosa, pero, en general, no debe ser menos de 3-4 meses.

En caso de mala respuesta a la terapia vocal, se aconseja el tratamiento quirúrgico (comentada anteriormente). En este último caso la logopedia postoperatoria también es muy efectiva y, como en el caso de la feminización de la voz, complementaria a la cirugía. La terapia logopédica se encarga de masculinizar la voz con el objetivo de modificar el gesto vocal, mantener la tonalidad grave y posicionar la laringe en su estado de equilibrio.