¿Cómo se diagnostica una disfonía?

La laringe es el órgano de la voz y puede sufrir diferentes trastornos, entre los que destacan las disfonías. Existen varios factores que influyen en su aparición como pueden ser los cambios bruscos de temperatura, los aires acondicionados, ambientes secos y, sobre todo, el consumo de tabaco y alcohol. La disfonía es la modificación de la voz causada por una anomalía de la vibración de las cuerdas vocales. Se trata de uno de los problemas más habituales entre la población y un motivo frecuente de consulta en los servicios de Otorrinolaringología. En algunos grupos determinados, como el de los profesores, la prevalencia a lo largo de su carrera profesional alcanza el 75%.

La alteración del timbre vocal es el síntoma más característico de la disfonía. El abordaje temprano de estos problemas de la voz es fundamental para evitar un agravamiento de la situación, así como para detectar la aparición de patologías más graves. Cuando superan los 15 días de duración, las disfonías pueden esconder otras enfermedades como pólipos o nódulos e incluso de mayor gravedad como un cáncer de laringe. 

Pruebas de evaluación de las disfonías

El otorrinolaringólogo es el especialista responsable de diagnosticar y abordar los problemas de la voz. Para valorar la existencia de una disfonía debe realizar una historia detallada, que incluye la historia vocal del paciente y una exploración de la voz. Lo más importante para el diagnóstico de la disfonía es la endoscopia laríngea. El otorrinolaringólogo visualizará de manera directa la laringe del paciente mediante diferentes técnicas, todas englobadas bajo el término laringoscopia indirecta, que consiste en introducir una cámara a través de la nariz o la boca para ver si hay alguna lesión en las cuerdas vocales. 

  • Laringoscopia flexible: es un método de exploración esencial para valorar la vía aérea superior. Consiste en la introducción de una óptica flexible a través de la nariz y en la observación en tiempo real de las estructuras nasales y las faringolaríngeas. 
  • Laringoscopia rígida: Consiste en la exploración de la laringe a través de la boca del paciente. Explora las cuerdas vocales con una calidad de imagen que permite diagnosticar patologías difíciles de evaluar con otras técnicas. 

Cuidados para evitar problemas de voz

Para mantener una voz sana desde la SEORL-CCC se recomienda seguir algunas medidas saludables:

  • Evitar hablar en ambientes ruidosos. Si la voz compite con un ruido ambiental intenso, tenderemos a forzarla para ser escuchados.
  • Realizar controles de la voz. La frecuencia dependerá del historial clínico y de la profesión del paciente, pero una disfonía se debe consultar siempre que se mantenga más de 15 días.
  • Tener una técnica vocal correcta. Esto es especialmente importante en los profesionales de la voz y se puede adquirir mediante un aprendizaje.
  • Evitar el tabaco. Es un elemento nocivo para la voz. Una persona que fuma y tiene una disfonía que dura entre más de dos o tres semanas deberá acudir a un otorrinolaringólogo. El humo pasa entre las cuerdas vocales y predispone para que aparezcan lesiones benignas como edemas o pólipos. Además, es la principal causa de cáncer de laringe.
  • No carraspear. Es un movimiento que implica un esfuerzo para las cuerdas vocales.
  • Hidratarse correctamente. La hidratación ayuda a reducir el esfuerzo fonatorio y a aumentar la resistencia vocal. Además, la cuerda vocal está recubierta de mucosa y para que esta trabaje correctamente necesita estar bien hidratada.
  • Descansar de forma adecuada. La fatiga corporal se refleja en la voz. Se debe descansar para obtener el máximo rendimiento vocal. Hay que dormir más de seis horas, y descansar antes de utilizar mucho la voz. 

Atragantamiento por uvas ¿Cómo actuar?

Durante las fiestas navideñas es habitual que se celebren una gran cantidad de comidas y cenas entre familiares, amigos y compañeros de trabajo en las que se pueden producir distintos accidentes, entre ellos los atragantamientos. El mayor consumo de ciertos alimentos como los frutos secos, turrones, polvorones, exceso de alcohol o las uvas de nochevieja hace que aumenten los riesgos de sufrir atragantamientos.

Por ello, desde la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC) se recomienda extremar las precauciones sobre todo en niños menores de 5 años y en personas mayores de 65, los más vulnerables a sufrir asfixia. El mayor número de casos de aspiración se produce entre los menores de dos años.

asfixia

Atragantamiento por uvas

Comer uvas es la tercera causa de asfixia en menores de cinco años. Esta fruta, por sus cualidades en cuanto a su forma y textura, puede provocar una obstrucción en las vías respiratorias. Además, debemos tener en cuenta que los más pequeños no tienen todos los dientes para masticar adecuadamente, su reflejo de deglución está poco desarrollado, y se distraen con facilidad. Por todo ello, es un peligro que los niños menores de cinco años coman uvas enteras en Nochevieja.

Lo más aconsejable para reducir el riesgo de aspiración al consumir esta fruta es quitarles la piel y las pepitas y cortarlas en varios trozos, de forma que sean más fáciles de digerir. Otra opción es que tomen otro tipo de alimentos, entre los que hay que descartar también los frutos secos. Los fragmentos duros que se desprenden al morderlos pueden obstruir las vías respiratorias, sobre todo en el caso de los menores de dos años, que no son capaces de masticarlos adecuadamente.

¿Qué hacer en caso de atragantamiento?

En caso de atragantamiento leve hay que ayudar al atragantado a toser, porque este es el mejor mecanismo defensivo que tenemos para evitar el paso a zonas de la vía respiratoria inferior y que puede causar la muerte.

En casos de atragantamientos más severos, lo previsible es que la persona atragantada se lleve las manos al cuello. En estos casos, procederemos a practicar la maniobra de Heimlich. Para ello, nos pondremos de pie, detrás del atragantado, le abrazaremos colocando las manos a la altura de la boca del estómago, cogiendo un puño con la otra mano y haremos compresiones abdominales, dosificando la intensidad según el caso, que ayuden al paciente a expulsar el cuerpo extraño.

Si se sospecha que el menor puede estar atragantándose con algo se debe acudir de forma inmediata a un servicio de urgencias, para que un especialista pueda valorar este riesgo.

Si pierde la consciencia abre sus vías respiratorias y comprueba que respira, empieza con 5 boca a boca y sigue con ciclos de 30 masajes cardíacos cada 2 boca a boca durante un minuto, hasta que la ayuda llegue o el niño vuelva a respirar. Si en cualquier momento empieza a respirar colócale en posición de recuperación y consulta con el servicio de Urgencias.

Rinitis alérgica: tratamiento y seguimiento de los pacientes

La rinitis alérgica se define clínicamente como el conjunto de síntomas nasales que aparecen tras la exposición a un alérgeno por una respuesta inflamatoria mediada por inmunoglobulina E (IgE). Estos síntomas incluyen rinorrea, obstrucción/congestión nasal, prurito y estornudos.

Dentro de los alérgenos más frecuentes tenemos: pólenes, ácaros, cucarachas, epitelios de animales y moho. En su diagnóstico y tratamiento, el otorrinolaringólogo juega un papel colaborador junto con el alergólogo, tanto para la realización de pruebas como para la cirugía en caso de ser necesaria.

Tratamiento farmacológico

Tal y como explica la doctora Maite Pinilla, otorrinolaringóloga miembro de la SEORL-CCC, los antihistamínicos y los antileucotrienos son los fármacos que van a permitir una disminución de la permeabilidad vascular y de la secreción del moco. Por otro lado, si la mucosidad es muy acuosa asegura que es preferible el uso de anticolinérgicos intranasales.

También es muy importante recomendar al paciente y advertir que el uso de vasoconstrictores tópicos no es adecuado ya que a la larga puede dar una rinitis medicamentosa y un efecto rebote.

¿Qué ocurre si falla el tratamiento farmacológico o las medidas de evitación?

El tratamiento más eficaz en los casos en los que falla la solución farmacológica es la inmunoterapia específica al alérgeno al cual está inmunomediado el problema. “La inmunoterapia nos va a permitir que se eviten los síntomas a largo plazo y complicaciones a nivel de la vía aérea”, asegura la doctora Pinilla.

La inmunoterapia está indicada para los pacientes con rinitis alérgica que:

  • Requieren altas dosis de medicamentos o presentan efectos adversos a estos
  • Presentan síntomas que no están bien controlados con los fármacos o las medidas de evitación.
  • Quieren evitar el uso a largo plazo de la terapia farmacológica.

Seguimiento de los pacientes con rinitis alérgica

Se trata de una enfermedad crónica que provoca un importante deterioro de la calidad de vida de los pacientes y, por tanto, se considera un problema de salud pública. Si la rinitis es persistente y no tiene un tratamiento adecuado existe una relación directamente proporcional con la aparición de asma. “El 50% de los pacientes con esta patología puede desarrollar asma”, explica la doctora Pinilla.

Por ello, debe existir una colaboración entre el alergólogo y el otorrinolaringólogo para que haya un seguimiento adecuado. Asimismo es importante valorar si al paciente se asocia poliposis en un porcentaje más bajo y mejorar los síntomas y la calidad de vida de los que lo padecen.

Tratamiento de la rinitis alérgica

La rinitis es una enfermedad crónica que se caracteriza por la inflamación de la mucosa nasal. Según la causa que lo provoque puede clasificarse en alérgica o no alérgica. Las no alérgicas pueden estar provocadas por causas infecciosas, medicamentosas, hormonales o, alimentarias. Sin embargo, la rinitis crónica más frecuente es la alérgica, tiene una prevalencia de un 20% a un 40% y afecta a más de 500 millones de personas en el mundo.

Causas, síntomas y diagnóstico

La rinitis alérgica está provocada por una respuesta inmunomediada por inmunoglobulinas que reaccionan ante alérgenos ambientales como pólenes, ácaros, hongos, epitelio de animales y ocupacionales. Los síntomas más característicos son el prurito nasal, estornudos, rinorrea acuosa y congestión nasal. De forma frecuente se puede asociar con otras patologías como la rinosinusitis crónica polipoidea, la conjuntivitis y la otitis. Además, puede ser un predictor de aparición de asma.

Para tratar a un paciente de rinitis alérgica hay que clasificar el tipo que tiene, dependiendo de si su sintomatología es persistente o se trata de algo esporádico. Si se mantienen durante más de 4 días a la semana o 4 semanas consecutivas se considera que es una rinitis persistente y, por lo tanto, el tratamiento va a variar en función de los síntomas que presente.

El diagnóstico de la rinitis alérgica se inicia tras la presencia de dos o más síntomas nasales que hacen sospechar su presencia. El otorrinolaringólogo tiene un papel fundamental junto con el alergólogo. Además, el otorrino determinará si es necesario añadir un tratamiento quirúrgico.

Las pruebas principales para diagnosticar la rinitis alérgica comprenden los estudios de alergia, como la medición de los niveles de IgE sérica total y específica y la eosinofilia sanguínea y nasal. La determinación de la IgE específica y las pruebas cutáneas son las que permiten el diagnóstico definitivo y etiológico de la rinitis alérgica.

Tratamiento de la rinitis alérgica

El tratamiento de la rinitis alérgica se basa en: evitar el alérgeno, la inmunoterapia específica, tratamiento farmacológico y el quirúrgico. Es muy importante un tratamiento integral del paciente porque va a influir en su calidad de vida y en la afectación de otras partes de la vía aérea.

Medidas de evitación/cese de exposición

Se recomiendan medidas de evitación ambiental, evitación de alérgenos y lavados nasales con suero fisiológico o con agua de mar para arrastrar la mucosidad y el alérgeno. La educación al paciente es importante en este punto para intentar minimizar los síntomas. En la rinitis alérgica el cese de la exposición puede mejorar los síntomas o incluso los hace desaparecer. Sin embargo, reducir la carga de alérgenos de exterior resulta en ocasiones difícil o imposible, y las medidas de evitación de alérgenos de interior no siempre resultan ser efectivas.

Tratamiento farmacológico 

-Antihistamínicos orales: mejoran los síntomas de la rinitis, tanto en adultos como en niños, incluyendo la rinorrea, los estornudos, el picor nasal y los síntomas oculares, aunque son menos efectivos en la obstrucción nasal. Son el tratamiento de elección en la rinitis alérgica intermitente y persistente leve, y de segunda línea en la rinitis alérgica persistente moderada-grave.

-Corticosteroides tópicos intranasales: mejoran todos los síntomas de la rinitis alérgica incluidos la congestión nasal y los síntomas oculares. Son el tratamiento de elección en la rinitis alérgica moderada-grave.

-Antileucotrienos: pueden mejorar los síntomas, pero con menor eficacia que los corticosteroides intranasales y antihistamínicos. Es una segunda línea de tratamiento indicado sobre todo cuando existe asma asociado, ya que pueden contribuir a mejorar la sintomatología de ambas enfermedades respiratorias.

-Cromonastópicas: resultan eficaces para reducir los estornudos, la rinorrea y la congestión nasal. Han mostrado una eficacia moderada en el tratamiento de la rinitis alérgica.

Inmunoterapia

La inmunoterapia con alérgenos implica la administración subcutánea de cantidades gradualmente crecientes de los alérgenos relevantes del paciente hasta que se alcance una dosis que sea efectiva para inducir tolerancia inmunitaria al alérgeno.

La efectividad de la inmunoterapia se mide a través del control de los síntomas y la disminución de la utilización de medicación de rescate. Es eficaz y coste-efectiva tanto en adultos como en niños administrada por vía oral o subcutánea. Precisa para su indicación una correcta valoración de la naturaleza alérgica de la rinitis. Puede variar la evolución de la enfermedad alérgica, disminuir la aparición de asma y prevenir nuevas sensibilizaciones. Está indicada en rinitis alérgica intermitente moderada/grave y rinitis persistente.

Tratamiento quirúrgico

La rinitis alérgica es una enfermedad médica, pero en ocasiones puede volverse refractaria al tratamiento médico, y puede ser conveniente valorar el quirúrgico. La cirugía para la rinitis alérgica está dirigida principalmente a reducir la obstrucción nasal y/o rinorrea, siendo las estructuras que más contribuyen a esta sintomatología los cornetes y el tabique nasal. Los cornetes inferiores son el objetivo principal de la congestión que manifiestan los pacientes con rinitis alérgica, debido a la vasodilatación que ocasiona la obstrucción nasal. Aunque la cirugía no puede tratar el origen inflamatorio de la rinitis alérgica, puede aumentar la permeabilidad de la cavidad nasal y reducir los efectos de la mucosa edematosa.

Inmunoterapia

La inmunoterapia con alérgenos implica la administración subcutánea de cantidades gradualmente crecientes de los alérgenos relevantes del paciente hasta que se alcance una dosis que sea efectiva para inducir tolerancia inmunitaria al alérgeno.

La efectividad de la inmunoterapia se mide a través del control de los síntomas y la disminución de la utilización de medicación de rescate. Es eficaz y coste-efectiva tanto en adultos como en niños administrada por vía oral o subcutánea. Precisa para su indicación una correcta valoración de la naturaleza alérgica de la rinitis. Puede variar la evolución de la enfermedad alérgica, disminuir la aparición de asma y prevenir nuevas sensibilizaciones. Está indicada en rinitis alérgica intermitente moderada/grave y rinitis persistente.

Tratamiento quirúrgico

La rinitis alérgica es una enfermedad médica, pero en ocasiones puede volverse refractaria al tratamiento médico, y puede ser conveniente valorar el quirúrgico. La cirugía para la rinitis alérgica está dirigida principalmente a reducir la obstrucción nasal y/o rinorrea, siendo las estructuras que más contribuyen a esta sintomatología los cornetes y el tabique nasal. Los cornetes inferiores son el objetivo principal de la congestión que manifiestan los pacientes con rinitis alérgica, debido a la vasodilatación que ocasiona la obstrucción nasal. Aunque la cirugía no puede tratar el origen inflamatorio de la rinitis alérgica, puede aumentar la permeabilidad de la cavidad nasal y reducir los efectos de la mucosa edematosa.

En qué consiste la cirugía transoral láser

La cirugía transoral es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva que puede ser utilizada para extirpar tumores de faringe y de laringe. Con esta técnica se realiza la resección del tumor aprovechando el acceso natural a la vía aerodigestiva superior (VADS) a través de la boca, sin necesidad de incisiones cutáneas cervicales ni abordajes externos. Todo ello es posible gracias al desarrollo de dispositivos e instrumentos que permiten una mejor visualización, exposición y resección de las lesiones de VADS.

Las primeras intervenciones a través de la cavidad oral para la resección de tumores faringolaríngeos se desarrollaron en los años 70. Para ello se han empleado diversas energías e instrumentos, siendo el láser de CO2 gracias a su capacidad de corte y coagulación, la más extendida. No obstante, la cirugía transoral puede realizarse usando instrumentos de electrocauterio monopolar, ultrasonidos y asistidos por un robot.

La microcirugía transoral se utilizó inicialmente en lesiones benignas y tumores laríngeos malignos de pequeño tamaño. Pero desde los años 80, la evolución de la tecnología, la progresiva adquisición de experiencia y, tras comprobar que es posible dividir el tumor para su extracción sin consecuencias negativas para el paciente, se ampliaron las indicaciones de MTL a la resección de los tumores faringolaríngeos malignos localmente avanzados.

En los últimos tiempos, la cirugía transoral ha experimentado una importante evolución con la incorporación de la visión endoscópica, la utilización de filtros de luz que permiten delimitar las lesiones en base a su patrón de vascularización, el apoyo de plataformas robóticas y el desarrollo de nuevos instrumentos que facilitan el control del sangrado.

 

Cirugía transoral láser

La cirugía transoral utilizando láser de CO2 (MTL) es la más extendida. Los requerimientos para la MTL incluyen el microscopio quirúrgico, el equipo de láser de CO2, un micromanipulador, un sistema potente de extracción de humos, laringoscopios de distintos diámetros y formas, instrumental adaptado para evitar el reflejo del láser y la aplicación de medidas anestésicas que reduzcan la FIO2 durante la cirugía y que protejan de una posible ignición de la VAS en caso de lesión accidental del tubo endotraqueal.

Las características del sistema láser dan la versatilidad del equipo, facilitando desde el corte de máxima precisión, hasta la ablación tisular con mínima carbonización y mejor poder de coagulación. Las limitaciones de esta técnica vienen determinadas por la exposición de la lesión y por una adecuada selección de candidatos que permita unos buenos resultados oncológicos y funcionales.

A diferencia de la cirugía externa, en la MTL la resección se hace a medida, adaptada a la extensión del tumor. En lesiones pequeñas y superficiales se realiza la extirpación en monobloc, en lesiones más extensas se divide la pieza tumoral en varios fragmentos para favorecer su extirpación y controlar el margen profundo de resección.

Principal técnica contra el cáncer de laringe precoz

La MTL se ha convertido en el tratamiento estándar para el tratamiento del carcinoma laríngeo en fase inicial en la mayoría de las instituciones debido a sus buenos resultados oncológicos y funcionales con pocas complicaciones locales, La MTL está especialmente indicada para el tratamiento de tumores precoces localizados a nivel glótico y supraglótico. No obstante, en centros con experiencia, tumores laríngeos localmente avanzados también pueden ser intervenidos con MTL con buenos resultados. Además, lesiones localizadas en la oro e hipofaringe también pueden ser tratadas con cirugía transoral con láser CO2. El micromanipulador permite focalizar la luz del láser CO2, facilitando un corte preciso con mínimo daño térmico y que, en última instancia, posibilita una resección con márgenes muy estrechos.

Síntomas de las infecciones de garganta

Las infecciones de garganta son una de las patologías más prevalentes del otoño y el invierno, tanto en niños como en adultos. En concreto, las infecciones más habituales son la faringoamigdalitis, la laringitis y la faringitis. Estos son sus síntomas principales para reconocerlas, y lo más importante: hay una serie de pautas con las que se pueden disminuir el número de estas infecciones y los molestos síntomas que traen consigo.

Faringoamigdalitis

Los principales síntomas que se presentan en esta patología son dolor de garganta, disfagia (dificultad para tragar), hipertermia (fiebre), adenopatías (aumento de tamaño o inflamación de los nódulos linfáticos) o inflamaciones cervicales asociados a síntomas más inespecíficos como náuseas, vómitos, cefalea (dolor de cabeza) y hasta dolor abdominal en muchos ocasiones. Hay que precisar que su diagnóstico a veces es complicado porque  los pacientes con faringoamigdalitis no siempre presentan las manifestaciones clásicas, sino que pueden padecer disfonía, conjuntivitis, estomatitis (boca hinchada, dolorida, y con úlceras), aftas, exantema (erupción cutánea),  y esplenomegalia (agrandamiento patológico del bazo).

Inflamaciones e infecciones cervicales

Las inflamaciones o infecciones de los ganglios cervicales presentan síntomas locales como la presencia de una masa en el cuello, enrojecimiento de la piel, fístulas, asimetrías, etc.  En casos más graves también pueden cursar con fiebre, pérdida de peso -e incluso, un trastorno de la conducta alimentaria como anorexia-, escalofríos, sudoración nocturna y hasta cambios de conducta. Estas inflamaciones a veces son causadas por la enfermedad del beso, o mononucleosis, causada por el virus de Épstein Barr, a veces asintomático y otras, con malestar general, fiebre, amigdalitis exudativa y adenopatías cervicales bilaterales.

Laringitis

Su síntoma más característico es la disfonía. En casos graves pueden llegar a provocar disnea o dificultad respiratoria  junto a la característica tos perruna, que acompañan habitualmente a la hipertermia (fiebre) moderada y el estridor, un sonido respiratorio anormal, como una especie de chillido.

Faringitis

Suele ser de inicio brusco, con predominio de sequedad y constricción faríngea, y, en ocasiones, sensación de quemazón, además de carraspeo. En casos graves puede haber fiebre o cefalea.

Qué hacer para evitar las infecciones

Hay ciertas medidas de prevención que pueden reducir los factores de riesgo que predisponen a sufrir estas infecciones. Algunas de ellas son las siguientes:

-Una dieta sana y equilibrada: la dieta debe aportar nutrientes ricos en vitaminas y minerales que fortalezcan el sistema inmunológico frente al ataque de virus y bacterias.

-No fumar ni beber alcohol: el tabaco irrita la faringe y la laringe. Debilita sus mucosas y las deja más desprotegidas frente a los patógenos causantes de las infecciones. El alcohol también provoca irritación en las mucosas de la garganta, y por tanto, las hace más vulnerables al ataque de agentes infecciosos.

-Hidratación óptima: facilita la eliminación de gérmenes, además de proteger la mucosa frente a los agentes patógenos.

-Higiene correcta: se recomienda taparse la boca con un pañuelo desechable al estornudar o toser, lavarse las manos con frecuencia y no compartir ciertos utensilios para prevenir contagios.

-Descansar correctamente y no forzar la voz: cuando la garganta y las cuerdas vocales descansan y no se abusa de ellas, están más protegidas frente a las infecciones.

-No automedicarse: se debe consultar con un profesional sanitario la conveniencia del tratamiento a seguir en función del origen de la infección. El uso de antibióticos sin prescripción médica aumenta las resistencias bacterianas a los antibióticos. Con las resistencias bacterianas, las infecciones serán mucho más graves y complejas de trataren apenas unos años, y siempre hay que recordar que los antibióticos son útiles contra las bacterias pero no contra los virus.

-Evitar en la medida de lo posible el estrés: el estrés puede debilitar la garganta y hacerla más vulnerable a los procesos infecciosos.

-Evitar factores contaminantes del entorno: la polución, los vapores irritantes, y las variaciones bruscas de temperatura también pueden debilitar nuestra protección en la garganta y exponerla más ante los patógenos.

Papilomatosis respiratoria recurrente

La papilomatosis respiratoria recurrente (PRR) es una enfermedad crónica poco frecuente que se caracteriza por el desarrollo de papilomas exofíticos que afectan a la mucosa del tracto aerodigestivo superior, sobre todo en la laringe. Estos pueden variar en tamaño y crecer rápidamente. Además, suelen volver a crecer después de haber sido extirpados.

Causa y formas de contagio

La PRR está causada por el virus del papiloma humano (VPH), en concreto, fundamentalmente por dos tipos: el VPH 6 y el VPH 11. A pesar de que existen más de 200 tipos de este virus, no todos tienen los mismos síntomas.

La PRR puede ocurrir tanto en adultos (PRR del adulto), como en bebés y niños pequeños (PRR juvenil). El contagio del virus, aunque no está claro cómo se produce, puede ocurrir en niños a través del canal del parto, la placenta, el líquido amniótico o la lactancia, y en adultos, en relación principalmente con la actividad sexual. No todas las personas que tienen contacto con el VPH desarrollan una enfermedad relacionada, pero algunas de ellas sí pueden sufrir papilomas en el aparato respiratorio o verrugas en los genitales.

Síntomas de la PRR

El síntoma más común de la PRR es la ronquera, pues son las cuerdas vocales en donde más frecuentemente se originan. Los papilomas interfieren con el funcionamiento normal de las cuerdas vocales. Con el paso del tiempo, los papilomas pueden extenderse al resto de la laringe e incluso a la vía respiratoria inferior, dificultando la respiración del paciente.

En el caso de los niños, las complicaciones son mayores que en los adultos, ya que los papilomas crecen rápidamente provocando dificultades para respirar en los pequeños, al tragar, o mientras duermen.

Diagnóstico de la PRR

La PRR se diagnostica a través de una fibroscopia laríngea, la cual permite observar la localización de los papilomas, su tamaño y el grado de compromiso que producen. El estudio anatomopatológico de los papilomas es fundamental para detectar el tipo de VPH implicado y la posible coexistencia con lesiones malignas.

Tratamiento de la PRR

La PRR no cuenta por el momento con un tratamiento definitivo. La extirpación de los papilomas mediante microcirugía laríngea es el tratamiento de elección. La exéresis puede realizarse de diversas formas: técnica fría, láser, electrocauterio, microdebridador…, intentando preservar el mayor tejido sano posible.

Dada la tendencia a la recurrencia de las lesiones, los pacientes afectos de PRR suelen tener que operarse varias veces para extirpar los papilomas, lo que empeora su calidad vocal y su calidad de vida. Ante cuadros muy recurrentes, algunos tratamientos adyuvantes como la inyección intralesional de cidofovir o de bevacizumab puede ser una alternativa.

Dados los beneficios potenciales de la vacuna contra el VPH para la prevención y el tratamiento de la PRR, la Academia Estadounidense de Otorrinolaringología – Cirugía de Cabeza y Cuello apoya el uso de la vacuna contra el VPH en todos los pacientes de 9 a 45 años. Sin embargo, en España aún no está aprobado su uso.

La long COVID afecta de manera distinta dependiendo del género

La COVID-19 persistente afecta de manera desigual a hombres y mujeres, y casi una tercera parte tienen alteraciones del olfato y/o el gusto.

Así, las mujeres de entre 50 y 60 años sufren más COVID-19 persistente que los hombres, mientras que éstos padecen más lesiones faringo-laríngeas y en patología deglutoria y tienen estancias más prologadas en la UCI.

Las mujeres sufren más la persistente entre los 60 y 60; pero los hombres tienen más lesiones por intubación

La COVID-19 persistente o long COVID, afecta de manera desigual según el género, y estos resultados se presentaron en el 72ª Congreso Nacional de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC), que se celebró de forma virtual los días 14 al 16 de octubre de 2021. Las mujeres sufren de manera más frecuente la COVID-19 persistente en el rango de edad que va entre los 50 a los 60 años, pero los hombres permanecen más tiempo en la UCI y presentan más lesiones faringo-laríngeas y patologías deglutorias.

La COVID-19 persistente se define como la permanencia de síntomas incapacitantes tras la infección aguda por SARS-CoV-2 de más de 4-12 semanas tras el inicio de los síntomas. Puede ocurrir entre un 10 y un 20% de los pacientes sintomáticos que han padecido la enfermedad.

En un estudio reciente de seguimiento durante un año de pacientes que habían pasado la COVID-19, encontraron que los síntomas más frecuentes fueron fatiga (52%), dolor (48%), y alteraciones del sueño (47%). Se registró deterioro neurocognitivo en un 36% de los casos y un 28% de los casos presentaron pérdida de olfato (anosmia) y pérdida del gusto.

Las hormonas sexuales y los genes, los ‘culpables’ de esta dicotomía

Otro estudio publicado en Nature demostró que las mujeres sufrían con más frecuencia la COVID-19 persistente en ese determinado rango de edad. La explicación de la mayor prevalencia de mujeres entre 50 y 60 años puede deberse a las hormonas sexuales y su actividad inmunomoduladora. Y es que hay que recordar que las mujeres tienen respuestas inmunológicas, tanto innatas como adquiridas, más fuertes que los hombres, y tanto los genes como las hormonas están involucrados en esta diferencia. Estas divergencias inmunológicas basadas en el género probablemente representen la principal causa de prevalencia femenina de COVID-19 persistente en adultos.

Lesiones por intubación, más frecuentes en hombres

La consulta por disfonía por la COVID-19 es también más frecuente en mujeres. Sin embargo, respecto a las lesiones faringo-laríngeas tras intubación prolongada por COVID-19, la prevalencia es mayor en hombres: por ejemplo, cicatrices posiblemente derivadas de la intubación. Con respecto a la patología deglutoria, también hay más hombres afectados, y puede ser porque presentan más complicaciones y más estancias prolongadas en las UCI.

Dificultad para tragar asociada a la COVID-19

Asimismo, respecto a la disfagia (dificultad para tragar) asociada a la COVID-19, es un síntoma importante, infravalorado, pero que tiene buen pronóstico si se trabaja a tiempo.

La COVID-19 persistente presenta una clínica muy variada en otorrinolaringología que se definió en el congreso de la SEORL-CCC: lengua anormal; anosmia (pérdida de olfato); ageusia (pérdida del gusto); acúfenos, disfagia, etc. Las alteraciones del olfato son uno de sus síntomas más prevalentes y uno de los que generan mayores tasas de discapacidad y alteración de la vida. El tratamiento fundamental es el entrenamiento olfatorio durante al menos 6 meses. Además, hay que hablar también de un problema importante en estos pacientes, como la parosmia, un trastorno del olfato que produce distorsión en la percepción normal de los olores al punto de no poder tolerarlos porque resultan desagradables.

Actuación de la SEORL-CCC durante la pandemia

La SEORL-CCC trabaja en el estudio de los efectos de la COVID-19, tanto en la fase aguda como en su cronificación, conocida como COVID-19 persistente o long COVID.

La SEORL-CCC ha promovido y apoyado diversos estudios científicos relacionados con la COVID-19: traqueotomía en pacientes con enfermedad severa; anosmia y ageusia; disfonía; epistaxis; efecto en pacientes laringectomizados; hipoacusia; parálisis facial, etc.

Durante la primera etapa de la pandemia elaboraron un consenso para la realización de traqueotomías. En mayo han publicado la Guía Clínica para la Atención al paciente COVID persistente / Long COVID. Además, hay en marcha dos estudios: datos sobre la afectación de la sordera súbita en pacientes con COVID-19, y consecuencias faringo-laríngeas en pacientes intubados por esta enfermedad.

Fármacos biológicos, como anticuerpos monoclonales, para reducir los pólipos nasales

La poliposis nasal es un síntoma de la rinosinusitis que afecta a entre un 1 y un 5% de la población, según una revisión de estudios que se expuso en el 72ª Congreso Nacional de la SEORL-CCC, que se celebró de forma virtual entre el 14 y el 16 de octubre.

Los otorrinolaringólogos están utilizando para tratar y reducir la poliposis nasal (crecimiento de tejido en los senos paranasales y en las fosas nasales) fármacos biológicos, al conseguir mejorar el olfato, así como disminuir la obstrucción nasal y la rinorrea, y reducir los dolores de cabeza que provoca la poliposis. Asimismo, incluso logran reducir en algunos casos la necesidad de utilizar de manera continuada otros medicamentos antiinflamatorios, como los corticosteroides.

La poliposis nasal es más frecuente entre hombres (2 de cada 3), y suele aparecer alrededor de los 40 años, siendo más habitual en pacientes con asma. Un metaanálisis publicado recientemente en la revista Archives of Allergy and Immunology demostró que los fármacos biológicos son eficaces para reducir las masas de pólipo nasal en pacientes de rinosinusitis. A similares resultados han llegado otros dos metaanálisis publicados en septiembre en las revistas British Medical Journal y Journal of Allergy and Clinical Immunology.

Cirugía o fármacos biológicos

Hoy en día, los especialistas en ORL mandan a cirugía endoscópica endonasal a los pacientes que más se van a beneficiar de ella, mientras que con los que ven que no van a tener buenos resultados con esas intervenciones, optan por estos fármacos biológicos. Sin embargo, hay que recordar que con los biológicos se precisa de una aplicación continuada en el tiempo si son subcutáneos o intravenosos, con varias dosificaciones a lo largo de un año, porque se produce una reaparición de los síntomas si se interrumpe o cesa el tratamiento.

Pólipo
Pólipo nasal

Fármacos biológicos en rinosinusitis crónica

Pero, ¿Qué son en realidad estos fármacos biológicos? Se trata de medicamentos producidos partir de material genético de seres vivos, por ejemplo, anticuerpos monoclonales (últimamente, de moda por la COVID-19), es decir, proteínas artificiales que actúan como anticuerpos humanos en el sistema inmunitario y atacan células contra las que están específicamente diseñados. Pero los anticuerpos monoclonales no son algo de ahora aunque se hable más estos meses de ellos: como la tecnología del ARN mensajero, éstos también se conocen desde hace tiempo, y se utilizan en múltiples enfermedades, sobre todo en inflamatorias crónicas y oncológicas. En la especialidad ORL, se están utilizando desde hace años en protocolos de tratamiento de cirugía oncológica de cabeza y cuello, pero es en los últimos 5-6 años cuando se ha abierto un nuevo campo de acción de estos fármacos, al haber demostrado su utilidad en la mejora de los síntomas y de la calidad de vida de la rinosinusitis crónica, que padece hasta un 12 % de la población.

La rinosinusitis: un problema para la vida cotidiana y el trabajo

Además de la poliposis, la rinosinusitis crónica presenta síntomas como obstrucción nasal, mucosidad nasal, cefalea (dolor de cabeza) y algias faciales (dolores) o anosmia (pérdida de olfato). Las personas que la padecen encuentran muy afectada su calidad de vida cotidiana, convirtiéndose en una de las enfermedades que causan mayor absentismo laboral y presentismo (hacer cosas de fuera del trabajo en el mismo por la falta de concentración debida a los síntomas), hasta más que otras enfermedades como el asma o la insuficiencia cardíaca.

Qué afecciones de las cuerdas vocales son benignas

Las lesiones benignas de las cuerdas vocales son las más frecuentemente diagnosticadas en la población, pero su incidencia desciende según aumenta la edad.

El abordaje terapéutico habitual es conservador, sólo se recurre a la cirugía cuando los aspectos funcionales clave (calidad y función vocal) sigan alterados.

Las más comunes suelen localizarse en el tercio medio de la porción membranosa de la cuerda vocal (nódulos, pólipos, quistes), aunque pueden llegar a afectarla de manera más extensa (pseudoquiste vocal) o hasta en toda su extensión (edema de Reinke).

Nódulos vocales

Se caracterizan por ser lesiones bilaterales, en general simétricas. Se producen en personas que han abusado o han hecho un mal uso de la voz. Afectan en mayor medida a niños y mujeres.

El tratamiento es conservador: terapia vocal, reposo de la voz y abordaje de enfermedades concomitantes, como reflujo faringo-laríngeo y/o alergias. La cirugía se reserva para los casos que presentan una disfonía con limitación funcional, una vez agotadas las opciones terapéuticas no quirúrgicas.

Pólipos vocales

Son lesiones mayoritariamente unilaterales, aunque pueden afectar a ambas cuerdas vocales. A menudo se observa una lesión contralateral más pequeña (lesión de contacto) que surge por el roce repetido con la lesión primaria. Pueden mostrar una coloración rojiza o un aspecto claro que puede llegar a ser translúcido, dependiendo de si contiene sangre en su interior.

El pólipo es una lesión más frecuente en hombres. La presencia de pólipos en mujeres debe de hacernos pensar en la existencia de una alteración estructural de la cuerda vocal (especialmente sulcus, vergeture, puente mucoso). Es frecuente que aparezcan tras un traumatismo vocal agudo.

El tratamiento quirúrgico se recomienda si la disfonía ocasiona limitación funcional y va con una falta de respuesta significativa a los tratamientos conservadores (terapia vocal, tratamiento médico), lo que sucede frecuentemente.

Edema de Reinke

El edema de Reinke afecta a toda la extensión de la cuerda, no como en los nódulos, los pólipos y los pseudoquistes serosos. También es  mayoritariamente bilateral.

Es una alteración de la capa superficial de la lámina propia que causa disfonía, inestabilidad en la fonación, y un descenso en el tono vocal que puede masculinizar la voz a las mujeres.

El edema de Reinke está muy relacionado con el consumo de tabaco: se estima que el 97% de los pacientes son fumadores. Como cofactores suele encontrarse el reflujo faringo-laríngeo y el abuso o mal uso vocal, comunes a las afecciones antes mencionadas.

Las indicaciones quirúrgicas son la obstrucción de la vía aérea, la sospecha de una lesión maligna concomitante o la disfonía sintomática pese al abandono del hábito de fumar, puesto que si el paciente no deja de fumar, podría volver a reproducirse.

La importancia de la voz en la sociedad y el ámbito profesional

La voz es una de las señas de identidad más reconocibles de una persona, un instrumento de comunicación imprescindible, e incluso, una forma de ganarse la vida para algunos trabajadores como puedan ser los actores de doblaje, locutores, periodistas radiofónicos y de TV, e incluso, los profesores y otros oficios donde se pasan largas horas explicando oralmente. Por ello, se deben cuidar las cuerdas vocales, reposándolas, no forzándolas, y se debe evitar el tabaco, ya que fumar, además, puede provocar el aumento del riesgo de cáncer de pulmón, orofaríngeo, y muchas otras enfermedades más.