El cáncer de orofaringe se diagnostica a través de la exploración física y las correspondientes pruebas complementarias. Para evaluar al paciente, en el caso del cáncer de orofaringe, debe explorarse la base de la lengua (apariencia, consistencia y movilidad), las amígdalas, el paladar blando (apariencia y movilidad), y la pared faríngea posterior. El examen debe incluir la inspección y la palpación y, por supuesto, una exploración endoscópica.

La toma de una biopsia de la lesión primaria y/o la punción de una adenopatía cervical, son esenciales para realizar un estudio anatomopatológico que confirme la presencia de células malignas. Más del 90% de los casos son carcinomas de células escamosas. A nivel de la orofaringe es obligado hacer una tinción inmunohistoquímica de la muestra para comprobar la posible positividad de p16 (marcador subrogado del virus del papiloma humano (VPH)), debido a que este marcador conlleva cambios en el estadio tumoral y tiene connotaciones en el tratamiento, pronóstico y seguimiento de los pacientes.

Las pruebas de imagen son una herramienta importante para el diagnóstico y el estadiaje clínico del cáncer de orofaringe. Lo más frecuentemente solicitado es la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM). La tomografía por emisión de positrones (PET) junto con la TC puede ser de utilidad para valorar la presencia de metástasis ganglionares y/o a distancia.

Factores pronósticos 

El estadio TNM y la presencia  VPH , entre otros, son factores pronósticos conocidos en pacientes con cáncer de orofaringe.

A diferencia de otros cánceres de cabeza y cuello, los cánceres de células escamosas de la orofaringe pueden dividirse en cánceres relacionados con el VPH y no relacionados con el VPH. En general, el pronóstico de los cánceres de orofaringe inducidos por el VPH es significativamente mejor al lograr, en muchos casos, un mejor control, una prolongación significativa de la supervivencia sin progresión y una reducción del riesgo de mortalidad.

La propagación tumoral a los ganglios linfáticos constituye uno de los factores pronósticos fundamentales. La presencia de metástasis linfáticas conlleva una reducción de la supervivencia de hasta el 50%.

En caso de que el tumor se trate con cirugía, la capacidad de lograr una exéresis completa del tumor con un margen de tejido normal a su alrededor (margen de seguridad) es un factor muy importante en el pronóstico de estos pacientes.

Factores de riesgo 

El tabaco sigue siendo el mayor factor de riesgo. Este depende de la dosis y se correlaciona con el consumo diario o acumulativo. En los pacientes que abandonan el hábito tabáquico, el riesgo de desarrollar una neoplasia maligna de orofaringe disminuye con el tiempo y es similar al de un no fumador tras 10 años o más del abandono.

El alcohol es un factor de riesgo independiente al tabaco viéndose una asociación importante entre el consumo de alcohol importante (> 60 g/día) y el cáncer de orofaringe. La combinación de estos dos factores de riesgo tiene un efecto sinérgico, con un riesgo relativo de cáncer de cabeza y cuello de 15 o más entre los fumadores y bebedores importantes.

En los últimos años ha aumentado la incidencia de los cánceres de orofaringe relacionados con el VPH. Según datos de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC) hasta el 30% de tumores de orofaringe puede deberse al VPH. Se espera que la incidencia de estos tumores aumente progresivamente, como ha ocurrido en EEUU y los países nórdicos, en los que hasta un 80-90% de tumores de orofaringe son ligados al VPH.

Los tumores ligados al VPH suelen manifestarse a edades más tempranas, entre los 45 y 50 años, que los asociados al tabaco y el alcohol. La tasa de respuesta al tratamiento con radioterapia y quimioterapia es mayor y tienen un mejor pronóstico. Se espera que, con la aprobación por parte del Ministerio de Sanidad de la inclusión de los varones en las campañas de vacunación en VPH, se reduzcan los casos de cáncer inducidos por dicho virus.

Tratamiento 

Las opciones terapéuticas han evolucionado significativamente en los últimos años. Por ese motivo, es preciso conocer las modalidades de tratamiento existentes.

En estadios iniciales el tratamiento del cáncer de orofaringe debe realizarse con una única modalidad terapéutica: cirugía o radioterapia. Ambas modalidades consiguen unos resultados oncológicos similares. En tumores con estadios avanzados suele ser necesario usar 2 o 3 modalidades terapéuticas; cirugía y (quimio) radioterapia o quimio-radioterapia.  No obstante, es importante destacar que el espectro de efectos secundarios de ambas modalidades terapéuticas es diferente entre sí. Por tanto, la elección de la modalidad terapéutica (cirugía o radioterapia) dependerá de la localización específica de la tumoración, accesibilidad, morbilidad de cada modalidad, resultados funcionales esperables, así como la decisión adoptada por el paciente.

Cirugía en cáncer de orofaringe

El tratamiento quirúrgico del carcinoma de orofaringe debe ofrecer unos resultados oncológicos óptimos en combinación con un buen resultado funcional y estético. La cirugía transoral, usando electrobisturí, ultrasonidos o LASER, permite abordar los tumores de orofaringe a través de la cavidad oral, con seguridad y reduciendo las secuelas. Como última consideración, las técnicas más clásicas por vía transcervical han demostrado su validez oncológica, y su morbilidad puede reducirse mediante una técnica correctamente realizada.

Dentro de los abordajes transorales existen diferentes modalidades quirúrgicas.

  • La cirugía transoral con LASER CO2, permite un exéresis precisa con mínimas secuelas; puede ser usada en combinación con el uso del microscopio.
  • .La cirugía robótica transoral incorpora la visión endoscópica, la utilización de, material articulado motorizado en el interior del campo quirúrgico, el cual mejora la limitación de movimientos en el interior de cavidad oral, y la posibilidad de amortiguar el temblor de la mano del cirujano
  • La cirugía endoscópica transoral mediante el bisturí de ultrasonidos: la técnica está fundamentada en un videoendoscopio de punta deflectante, y el bisturí de ultrasonidos como herramienta de corte y coagulación. La vocación puramente endoscópica de la técnica la hace poco dependiente de una apertura oral amplia. Su ventaja consiste en que aporta soluciones a los principales problemas de la cirugía robótica que son el empleo de una energía más segura para la coagulación de vasos (hasta 6 mm), la preservación de la sensación táctil por parte del cirujano, que se ubica a la cabecera del paciente, y una mayor accesibilidad con respecto a los costes de adquisición del equipo

En ocasiones es necesario la utilización de abordajes transcervicales, los cuales generan una mayor morbilidad que los transorales. Dentro de los abordajes transcervicales mencionar el abordaje mediante pull-through para abordar tumores de base de lengua y la faringotomía surprahioidea o lateral para abordar la pared lateral y posterior de la orofaringe

Ocasionalmente, aunque cada vez más en desuso, es necesario realizar una mandibulotomía para el abordaje de un tumor de orofaringe, normalmente de la región de la base de la lengua. También puede ser necesario realizarla si hay que incluir un fragmento de hueso en la resección tumoral. No obstante, es preferible evitar la realización de una mandibulotomía por la morbilidad que puede generar, en especial tras la administración de radioterapia.

Radioterapia en cáncer de orofaringe

La radioterapia se utiliza a menudo con intención curativa como modalidad exclusiva en tumores en estadios iniciales. Actualmente la radioterapia de elección en el tratamiento de los tumores de cabeza y cuello es la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) o la Arcoterapia volumétrica de intesidad modulada (VMAT), que permite irradiar con altas dosis el lecho tumoral y minimizar la radiación que reciben las estructuras vecinas sanas, disminuyendo la toxicidad del tratamiento.

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