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¿A qué se deben los dolores en la cabeza o la cara?

¿A qué se deben los dolores en la cabeza o la cara?

Las algias craneofaciales se definen como dolores de la cabeza o el cráneo y de la cara debidos a múltiples causas. Son una patología muy frecuente en la que se ve implicada la inervación sensitiva de ambas regiones llevada a cabo por los nervios craneales trigémino, glosofaríngeo y vago así como por las 3 primeras raíces cervicales. Su diagnóstico se fundamenta sobre todo en una completa anamnesis y en un exhaustivo examen clínico por parte del otorrinolaringólogo y cirujano de cabeza y cuello.

Los dolores craneofaciales pueden ser debidos a neuralgias de los nervios sensitivos mencionados anteriormente, dolores asociados a afecciones otorrinolaringológicas, oftalmológicas, estomatológicas o motivados por uno de las diversos subtipos de cefaleas.

Es preciso conocer las áreas inervadas por los nervios craneales que se ocupan de la inervación sensitiva del cráneo y de la cara. El nervio trigémino es el que recoge la sensibilidad de la cara, el tercio anterior del cuero cabelludo y las cavidades de la cara. En cuanto a los nervios glosofaríngeo y vago, estos inervan la faringe, cara posterior de la laringe y las cavidades del oído. Por último, las 3 primeras raíces cervicales reciben la sensibilidad del tercio posterior del cuero cabelludo, las articulaciones y la musculatura cervical.

Diagnóstico de las algias craneofaciales

Durante el diagnóstico de las algias faciales el otorrinolaringólogo tendrá que examinar la forma de presentación y características del dolor, es decir, su localización, intensidad y repercusión en la vida diaria del paciente, el tipo de dolor y su duración, la presencia de síntomas acompañantes, así como la edad y el sexo. También se deberán tener en cuenta los factores desencadenantes.

Por otro lado, el otorrinolaringólogo realizará un examen clínico en el que estudiará la sensibilidad facial, se hará una palpación de la cara, una otoscopia, una rinoscopia y una faringoscopia. Es importante también hacer, un examen neurológico de los pares craneales.

Algunas algias craneofaciales

1. Las neuralgias faciales afectan sobre todo al trigémino, el nervio glosofaríngeo y la zona occipital:

  • Neuralgia del trigémino: suele ser de origen desconocido. Cursa  con un dolor lanzinante (eléctrico) que suele afectara al tercio medio de la cara por afectación de la segunda rama del nervio. Suele repetirse a modo de crisis  y el principal factor desencadenante es la palpación en zonas gatillo. Su tratamiento es farmacológico, sobre todo a base de antiepiléticos. En caso de ser muy grave e incapacitante se puede realizar un tratamiento quirúrgico. En ocasiones puiede ser debida a una causa conocida: es la llamada neuralgia sintomática del trigémino: Puede deberse a diversas causas: esclerosis múltiple, tumores en el  ángulo pontocerebeloso, causas infecciosas, tumorales o inflamatorias.
  • Neuralgia del glosofaríngeo: cursa con dolor lancinante, breve pero de gran intensidad, localizado en la base de la lengua y amígdala, pudiendo irradiarse hacia la mandíbula y el oído. Además, suele asociarse a carraspera en la garganta. Su factor desencadenante es la deglución. El tratamiento es farmacológico o quirúrgico cuando no resulte eficaz.
  • Neuralgia occipital de Arnold: cursa con dolor de tipo punzante que suele acompañarse de movilidad cervical limitada y tiene como principal factor desencadenante la hiperextensión de la cabeza,. Puede deberse a artritis inflamatorias, microtraumatismos y sobrecargas de articulaciones. En ocasiones se confunde con una cefalea o una contractura cervical.

2. Las neuralgias asociadas a afecciones de ORL están vinculadas a patologías como la sinusitis, tanto aguda como crónica, otitis o patologías tumorales de la zona de cabeza y cuello (tumores de orofaringe, supraglotis, hipofaringe). Es muy importante descartar un tumor de cabeza y cuello ante un dolor persistente a nivel faríngeo con irradiación al oído.

3. Las neuralgias asociadas a afecciones oftalmológicas, pueden deberse al glaucoma agudo o alteraciones de la refracción, como la miopía, la hipermetropía o el astigmatismo también pueden provocar dolores frontales y oculares.

4. Otro grupo de algias craneofaciales es el que comprende las cefaleas. Dentro de ellas las migrañas son muy frecuentes. Su prevalencia oscila entre el 8 y el 12% de la población, sobre todo en mujeres, siendo su mayor incidencia entre los 30 y 40 años. La migraña puede ser de varios tipos, siendo la migraña sin aura, que es la migraña común, la más frecuente. El tratameinto es fundamentalmente médico. Las cefaleas tensionales son tan frecuentes como la migraña. Son episódicas, cuando duran menos de 15 días al mes, o crónicas cuando superan esta duración durante al menos 6 meses. Conviene aplicar medidas higiénico-dietéticas para su tratamiento y fisioterapia. La cefalea en racimos o cefalea histamínica de Horton. es menos frecuente que la migraña y afectan en mayor medida a hombres de entre 10 y 30 años. En el 90% de casos, las apariciones de dolor son episódicas y se producen de forma cotidiana a lo largo de 3-15 semanas.. El dolor es unilateral siendo predominante en la región periocular, y se irradia a menudo hacia la región frontal, la sien, la mejilla y la encía superior. EL tratamiento de las cefaleas corresponde al neurólogo.

¿Cómo diagnosticar la migraña vestibular?

Según el documento de consenso sobre la migraña vestibular de la Bárány Society y la International Headache Society, la migraña vestibular es uno de los trastornos vestibulares más comunes y llega a afectar al 1% de la población general y al 11% de los pacientes que acuden a unidades especializadas en mareo. Se trata de una patología infradiagnosticada debido a su duración variable y la falta de relación temporal con la cefalea migrañosa o el equivalente migrañoso. La mayoría  de los autores consideran que la migraña vestibular es la segunda causa más frecuente de vértigo recurrente, tras el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), y la primera causa de vértigo recurrente espontáneo.

La migraña asociada al vértigo es uno de los trastornos vestibulares más frecuentes en la población. Es habitual que ambos síntomas coincidan en el mismo paciente, por lo que el diagnóstico realizado por el otorrinolaringólogo irá encaminado a determinar cuál es el trastorno que origina esos síntomas. La migraña vestibular puede presentarse solo con vértigo posicional, remedando así un vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) o, en ocasiones puede coexistir con una enfermedad de Menière, por lo que es fundamental hacer un buen diagnóstico diferencial.

Diagnóstico de la migraña

A la hora de diagnosticar la migraña vestibular deberá tenerse en cuenta la historia clínica del paciente y realizar una exploración física. Algunos factores desencadenantes de migraña vestibular en pacientes predispuestos son la toma de alimentos como el queso, chocolate o la comida china; factores ambientales como el cambio de tiempo; la falta de sueño o la tensión premenstrual.

Las dificultades para diagnosticar la migraña vestibular y la carencia de una definición universal condujeron a la elaboración del mencionado consenso que señala los siguientes criterios diagnósticos de la migraña vestibular:

  • Al menos 5 episodios de síntomas vestibulares (distintos tipos de vértigo o mareo con náuseas) de intensidad moderada o severa, con una duración de entre 5 minutos y 72 horas.
  • Historia actual o previa de migraña con o sin aura según la ICH (International Classification of Headache Disorders). El aura incluye síntomas de vértigo, acúfenos, hipoacusia, diplopía, ataxia, parastesias y/o paresias bilaterales o incluso disminución del nivel de conciencia.
  • Una o más características de migraña en al menos el 50% de los episodios vestibulares:
    • Cefalea con al menos dos de estas características: unilateral, pulsátil, dolor de intensidad moderada o severa, agravamiento con la actividad física rutinaria.
    • Fotofobia y fonofobia.
    • Aura visual.
  • Los síntomas no se atribuyen mejor a otra enfermedad vestibular o a un diagnóstico de la ICHD.

La duración de los episodios que definen la migraña vestibular puede ser variable. El 30% de los pacientes tiene episodios que duran minutos, un 30% sufren ataques de horas y otro 30% padece ataques durante varios días. El 10% restante sufre ataques durante unos segundos.

Tratamiento de la migraña

El tratamiento de la migraña vestibular puede resultar un poco complejo debido a su difícil diagnóstico. En general, deberá comprender medidas higiénico-dietéticas, medicación y terapia física. Entre las medidas de estilo de vida, se incluyen la evitación del alcohol, la mejora del estrés emocional o procurar un buen descanso para reducir los factores desencadenantes.

En cuanto a los fármacos empleados algunos ejemplos son los betabloqueantes, las benzodiacepinas o los antimigrañosos, así como fármacos vasodilatadores como los calcio antagonistas. En cualquiera de los casos, deberá ser el especialista otorrinolaringólogo quien determine el tratamiento a seguir en función de la sintomatología del paciente y su historia clínica.

¿Cómo se diagnostica el Síndrome de Ménière?

¿Cómo se diagnostica el Síndrome de Ménière?

El síndrome de Ménière se caracteriza por episodios de vértigo espontáneo que se presenta de forma habitual con hipoacusia neursosensorial  unilateral (HNS) fluctuante, acúfenos y plenitud ótica. Las crisis de vértigo suelen ser más frecuentes en los primeros años de la enfermedad pero la hipoacusia y la hipofunción vestibular presentan una gran variabilidad entre los pacientes. Algunos pacientes presentan otras enfermedades asociadas tales como migraña o enfermedades autoinmunes. Ademas, el síndrome de Ménière presenta una agregación familiar y se estima que casi el 10% de los casos son familiares, habiéndose observado un patrón de herencia autosómica dominante con penetrancia incompleta y expresividad variable. De ahí la dificultad para establecer un diagnóstico preciso y la necesidad de hacer una clasificación del síndrome de Ménière, así como definir subtipos que ayuden al otorrinolaringólogo a categorizar a los pacientes.

Con el objetivo de establecer unos criterios diagnósticos con carácter internacional, el Comité de Clasificación de los Trastornos Vestibulares de la Bárány Society, la Japan Society for Equilibrium Research, la European Academy of Otology and Neurotology (EAONO), el Comité de Equilibrio de American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS) y la Korean Balance Society, han elaborado un documento de consenso, publicado en Journal of Vestibular Research y el Acta Otorrinolaringológica Española y coordinado por el doctor Antonio López Escamez, presidente de la Comisión de Investigación de la SEORL-CCC.

En este documento se definen dos tipos de síndrome de Ménière y sus criterios diagnósticos. Por un lado, destaca el síndrome de Ménière, basado en criterios clínicos que requiere la observación de un síndrome vestibular episódico asociado con hipoacusia neurosensorial de frecuencias bajas y medias y síntomas auditivos fluctuantes (hipoacusia, acúfenos o plenitud ótica) en el oído afectado. En concreto, su diagnóstico se basaría en:

  • Dos o más episodios de vértigo espontáneo, con una duración entre 20 min y 12 h. En este sentido el mareo episódico o la inestabilidad no se considerarían criterios para definirlo, aunque estos pacientes puedan describirlos a largo plazo. En cuanto a la duración, se define por el tiempo que el paciente tiene que estar en reposo y no puede moverse. Si los episodios se exceden de las 12 horas, deben ser considerados otros trastornos vestibulares. Mientras que si son más cortos, son habitualmente espontáneos y podrían deberse a otras causas como el VPPB.
  • Hipoacusia neurosensorial de frecuencias bajas y medias documentada con audiometría en un oído, definiendo el oído afectado en al menos una ocasión antes, durante o después de uno de los episodios de vértigo. La hipoacusia fluctúa de forma espontánea en los primeros años de la enfermedad de forma típica. Después de varias crisis, la hipoacusia puede progresar y llegar a ser permanente, con lo que los episodios de vértigo no se asociarían con síntomas auditivos.
  • Síntomas auditivos fluctuantes (hipoacusia, acúfenos o plenitud) en el oído afectado. En los primeros años, es frecuente que el episodio de vértigo se asocie con un aumento de la intensidad del acúfeno o presión ótica en el oído afectado. El acúfeno puede ser persistente una vez que la hipoacusia se ha hecho permanente.
  • No existe otro diagnóstico vestibular que explique mejor los síntomas. El diagnóstico diferencial debería incluir el ataque isquémico transitorio, la migraña vestibular, la paroxismia vestibular, la vestibulopatía recurrente unilateral y otros trastornos vestibulares. La migraña, el vértigo posicional paroxístico benigno y algunas enfermedades sistémicas son consideradas comorbilidades y no explican per se el diagnóstico de síndrome de Ménière.

El otro subtipo hace referencia al síndrome de Ménière probable, un concepto más amplio que se define por síntomas vestibulares episódicos (vértigo o mareo) asociados a síntomas auditivos fluctuantes que ocurren en un período de entre 20 minutos y 24 horas. Los criterios para su diagnóstico son los siguientes:

  • Dos o más episodios de vértigo o mareo, con una duración entre 20min y 24h cada uno.
  • Síntomas auditivos fluctuantes (hipoacusia, acúfenos o plenitud ótica) en el oído afectado. Estos síntomas se deben observar durante los episodios de vértigo. Generalmente se aprecia una HNS, aunque durante los primeros años de la enfermedad puede encontrarse también una hipoacusia de transmisión o mixta. En los primeros años es habitual que se asocie con el episodio de vértigo un aumento de la intensidad del acúfeno o la plenitud ótica en el oído afectado.
  • No existe otro diagnóstico vestibular que explique mejor los síntomas. El diagnóstico diferencial debería incluir accidente isquémico transitorio, migraña vestibular y otros trastornos vestibulares. La migraña, el vértigo posicional paroxístico benigno y algunas enfermedades sistémicas son consideradas comorbilidades y no explican per se el diagnóstico de síndrome de Ménière (ver comentarios para la discusión del diagnóstico diferencial específico).

El documento también hace referencia al síndrome de Ménière familiar que debe considerarse si al menos existe un familiar en primer o segundo grado que cumple los criterios de síndrome de Ménière definitivo o probable. Suele afectar a entre el 8 y 9% de los casos esporádicos en poblaciones de origen europeo, como Reino Unido, Brasil, Suecia, Finlandia, Alemania y España.

La prevalencia de síndrome de Ménière es aproximadamente de entre 34 y 190 casos/100.000. La edad de inicio se sitúa entre la tercera y la séptima décadas de la vida con un pequeño predominio en mujeres. El riesgo es mayor en individuos mayores, de raza blanca y obesidad severa. Además, se asocia con varias enfermedades como artritis, psoriasis, reflujo gastroesofágico, síndrome de intestino irritable y migraña. Se caracteriza por un curso clínico bastante variable y, en algunos individuos, el desarrollo de síntomas cocleares y vestibulares puede llevar varios años.

¿Cuál es la relación entre vértigo y migraña?

¿Cuál es la relación entre vértigo y migraña?

Aunque la relación causal entre el vértigo y la migraña no está descrita, si es cierto que se ha observado con frecuencia que los pacientes con vértigo tienen frecuentes episodios de migraña y viceversa. Ambos son dos cuadros clínicos muy comunes en la población general por lo que es posible que se solapen. Así la migraña tiene una prevalencia que varía entre un 11.2-18.2% en las mujeres y un 4-6.5% en los hombres. Por su parte, un 23%  de la población general sufre algún episodio de mareo a lo largo de su vida. Además, está comprobado que la prevalencia de migrañas es mayor en aquellos pacientes que tienen cuadros de vértigo.

El inicio de la sintomatología asociada a ambas patologías se sitúa en torno a la cuarta década de vida en el caso de los hombres y entre los 30 y 50 años en el caso de las mujeres. En el caso de la migraña los criterios aprobados para su diagnóstico, comprenden sufrir al menos cinco episodios con cefalea de duración entre 4 y 72 horas; que ésta se manifieste con al menos dos de estas formas: unilateral, pulsátil, de intensidad moderada/severa o que empeore con la actividad; y que se acompañe de náuseas y/o vómitos o fotofobia o sonofobia. Además, se añade la exclusión de otros diagnósticos.

Entre los distintos tipos de migraña se sitúan la clásica que se inicia con un aura (visual, vértigo, acúfenos, hipoacusia, diplopía, ataxia, parestesias y/o paresias bilaterales e incluso disminución del nivel de conciencia). Estos síntomas duran entre 15 minutos y una hora y suelen aparecer de forma gradual, si bien en algunos casos aparecen de forma abrupta. La cefalea es generalmente unilateral, y comienza a medida que los síntomas del aura van desapareciendo. Su intensidad puede crecer de forma progresiva hasta llegar a un pico que suele producirse a la hora del inicio. A partir de ahí la intensidad va disminuyendo de forma progresiva en un plazo de entre 4 y 8 horas.

La migraña de fosa posterior es similar a la anterior pero en este caso los síntomas, como vértigo, ataxia, disartria o acúfenos, se sitúan en la fosa posterior, responsable del equilibrio, el movimiento y la coordinación, por lo que se asocia con cuadros de afectación motora y sensitiva. El vértigo de este tipo de migrañas suele ser de inicio brusco y suele durar entre 5 y 60 minutos. La cefalea típica es occipital unilateral pero puede aparecer en cualquier zona.

Dentro de los tipos de migraña también están los equivalentes migrañosos, como el vértigo benigno paroxístico de la infancia y el vértigo benigno recurrente. En el primer caso, aparece antes de los 4 años y tras 2 o 3 años los brotes van haciéndose más infrecuentes hasta desaparecer. Éstos se identifican cuando el niño presenta un comportamiento extraño, asustado, grita, se agarra a sus padres o camina tambaleándose, y puede tener nauseas, vómitos o sudoración. Pasados unos minutos vuelven a su vida normal. En estos casos se ha demostrado que más de la mitad de estos pacientes desarrollarán migrañas.

Por su parte el vértigo benigno recurrente, más frecuente en mujeres, y que puede durar hasta 3 o 4 días, se da con más frecuencia en pacientes migrañosos o con antecedentes importantes de migrañas. Al igual que éstas, se desarrollan por falta de sueño, consumo de alcohol, estrés, etc.

Por último, el vértigo migrañoso es muy variable en síntomas, aunque suele presentarse como cuadro de giro de objetos. Su duración puede durar desde unos segundos a varios días, aunque lo más frecuente es que dure unos minutos o unas horas. Pueden pasar años hasta llegar a vincular los mareos del vértigo con las cefaleas de la migraña. Cuando están asociados, las crisis pueden empezar con cualquiera de los dos síntomas. El mareo en estos pacientes suele ser descrito generalmente como vértigo, con sensación de giro de objetos o bien como cinetosis. Con frecuencia suele ser suficiente el movimiento ocular para desencadenar la sensación de mareo.