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La disfagia, una de las principales secuelas de los pacientes graves de COVID-19

La disfagia, una de las principales secuelas de los pacientes graves de COVID-19

La disfagia, un trastorno de la deglución que implica la dificultad para tragar, es una de las principales secuelas que sufren los pacientes con COVID-19 que han permanecido un periodo de tiempo prolongado ingresados, sobre todo tras las estancias en la UCI. De hecho, por lo general suele ser un trastorno presente en un 10% de los pacientes que son intubados por diferentes circunstancias. Es una de las conclusiones expuestas durante el 71º Congreso de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC) celebrado de forma virtual.

La progresión de la enfermedad grave de la COVID-19 a menudo se asocia con el desarrollo de dificultad respiratoria aguda y puede requerir algún tipo de soporte respiratorio, incluida la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica. Los pacientes intubados precisan de una nutrición enteral a través de una sonda nasogástrica. Estas condiciones aumentan el riesgo de disfagia y aspiración. De hecho, según un trabajo publicado en la revista Dysphagia, en general, la prevalencia de disfagia aumenta en el 56% de los pacientes después de 48 h de tratamiento con intubación orotraqueal.

Las intubaciones prolongadas, el déficit de función pulmonar residual y la pérdida de masa muscular pueden producir dificultad para tragar. Pero también las afectaciones neurológicas que se han visto en muchos pacientes tras la COVID-19 pueden estar involucradas en el desarrollo de la disfagia. Un trabajo publicado en European Journal of Neurology apunta a que las diferentes complicaciones de la COVID-19 pueden resultar en daños en las funciones centrales y periféricas responsables de la deglución que conducen a la disfagia. El acto de tragar implica la coordinación de estructuras neurológicas centrales a nivel cortical, subcortical y del tronco del encéfalo, así como de nervios y músculos periféricos y hay ciertas complicaciones de la COVID-19 que afectan a  toda esta red, según se ha demostrado en diferentes investigaciones.

Por otro lado, en pacientes que precisan de una ventilación mecánica prolongada se debe realizar  una traqueotomía, en estos casos la complicación más frecuente es el edema laríngeo debido a que puede producirse abrasión de la mucosa, inflamaciones, hematomas o úlceras en las cuerdas vocales. Además, algunos autores han observado una tasa algo más elevada de déficits motores y7o sensitivos a nivel faríngeo o laríngeo.. Todo esto repercute en el riesgo de sufrir disfagia.

Factores de riesgo y consecuencias de la disfagia

Según la publicación de la revista Dysphagia, algunos factores que pueden predisponer a un aumento del riesgo de disfagia y aspiración después de la extubación son la edad y los cambios o trastornos en la voz, así como la insuficiencia cardíaca congestiva, el estado funcional del paciente, la duración de la estancia en el hospital o en la UCI, la hipercolesterolemia, haber necesitado múltiples intubaciones.

En pacientes intubados el tubo endotraqueal pasa a través de la cavidad oral, la orofaringe, la laringe y la tráquea, lo que deriva en un riesgo de lesión laríngea y traqueal, y en trastornos de la voz y en disfagia. La disfagia postintubación en pacientes graves se asocia con la duración de la ventilación mecánica, afecta de forma negativa a la vuelta a la ingesta oral y se relaciona también con hospitalización prolongada, según el trabajo mencionado.

Un trastorno de la deglución como la disfagia puede traer también consecuencias para el paciente: tendrá mayor riesgo de asfixia y de neumonía por aspiración, así como de un retraso en el retorno a la alimentación oral, de desnutrición y una disminución en su calidad de vida.

Diagnóstico y tratamiento de disfagia post COVID-19

El diagnóstico y tratamiento de pacientes con disfagia post-COVID-19 debe realizarse con extremo cuidado y con medidas de protección y seguridad ya que los procedimientos necesarios para la evaluación y diagnóstico de problemas en la deglución pueden implicar dispersión de aerosoles, con un elevado riesgo de contagio. Además es necesario realizar una detección temprana, entre el primer y quinto día después de la extubación, para reducir el riesgo de complicaciones, favorecer su alimentación y reducir el riesgo de desnutrición.

 

¿Cómo diagnosticar y tratar la disfagia?

La disfagia es un trastorno de la deglución. La deglución se define como el conjunto de mecanismos que intervienen en el transporte de alimentos, o de secreciones como la saliva, desde la cavidad oral hasta el estómago. Se divide en tres fases: fase oral, fase faríngea y fase esofágica. Uno de los factores que determinan su gravedad es la aspiración, esta sucede cuando algunas de esas sustancias entran en la vía aérea superior. La disfagia es un trastorno más común de lo que parece, de hecho, afecta a dos millones de personas en España, aunque se estima que el 90% está sin diagnosticar y, por tanto, sin tratar.

Diagnóstico

Signos de alarma de la disfagia

En primer lugar, para la detección de la disfagia, se deben tener en cuenta una serie de signos de alarma. Por ello, es importante prestar atención a las alteraciones del nivel de consciencia, las alteraciones motoras o sensitivas; las alteraciones de la articulación del lenguaje, la disfonía en forma de voz soplada, ronca o voz nasal; los atragantamientos o episodios de tos durante la ingesta; el aumento del tiempo empleado para la ingesta, una pérdida de peso inexplicable, la dificultad o lentitud en la masticación; y el dolor o la sensación de obstrucción durante la deglución. Ante la presencia de alguno de estos síntomas, se debe acudir a un especialista otorrinolaringólogo para que realice una evaluación clínica e instrumental. En este sentido, será necesario evaluar los síntomas y los alimentos con los que el paciente los presenta, así como la causa de la disfagia, para después determinar la seguridad en la deglución y el tipo de alimentación a seguir. Además, se deberán tener en cuenta los antecedentes y el historial clínico del paciente.

Diagnóstico de la disfagia

El otorrinolaringólogo realizará también una exploración física del estado general del paciente y de la anatomía de la cavidad oral, estado de la dentadura, lengua, paladar, faringe y laringe, así como la funcionalidad de la musculatura facial, masticatoria, etc; y su sensibilidad. Por otro lado, será necesario valorar la voz y el lenguaje en cuanto al tono, intensidad o cualidad.

En cuanto a las pruebas técnicas diagnósticas, una de las más utilizadas es la videonedoscopia de deglución, que consiste en valorar de forma directa, mediante un nasofibroscopio, la capacidad de deglución del paciente. Además, permitirá al otorrinolaringólogo determinar si la alimentación oral es segura, las medidas necesarias para facilitarla o si es preciso contraindicarla. Consta de dos partes, la valoración anatómica y la valoración de la deglución. En la primera se evalúan, mediante el fibroscopio, las respuestas de la lengua, la faringe o la laringe ante acciones como deglutir o producir determinadas palabras. Además, se analizarán la respiración,  la fonación o el manejo de las secreciones.

Por su parte, la valoración de la deglución consiste en administrar alimentos de distintas consistencias y volúmenes, coloreados con azul de metileno, para ver cómo responde el paciente y si se produce aspiración o retención de esos alimentos y en qué fases de la deglución, oral o faríngea.

Otra prueba realizada para el diagnóstico de la disfagia es la videofluroscopia de la deglución, que consiste en la administración por vía oral de un contraste radiopaco y la visualización mediante radioscopia de la capacidad de deglución, quedando las imágenes registradas en vídeo de alta resolución.

Además, se puede emplear una esofagoscopia transnasal que consiste en la valoración de manera directa del esófago, mediante la utilización de un esofagoscopio que se introduce a través de la fosa nasal hasta la hipofaringe y el esófago. Por ello, permite valorar alteraciones estructurales del esófago y estudiar la fase esofágica de la deglución.

Por otro lado, también se pueden realizar manometrías, que estudian la presión basal y durante la deglución de la faringe y el esófago mediante una sonda introducida por las fosas nasales.

Tratamiento de la disfagia

Una vez realizado el diagnóstico de la disfagia, el otorrinolaringólogo deberá decidir el tipo de alimentación más segura en función de las características del paciente, con el fin de mantener un buen estado de nutrición e hidratación a la vez de evitar complicaciones. Para ello puede ser necesario realizar una serie de modificaciones en la dieta y se valorará la posibilidad de seguir unas medidas de adaptación y rehabilitación, y, en algunos casos, la realización de procedimientos quirúrgicos o la nutrición enteral . Lo cierto es que la mayoría de los pacientes con disfagia mejoran con el seguimiento de un plan terapéutico adecuado e individualizado. 

Uno de los aspectos más importantes a la hora de tratar trastornos de la deglución como la disfagia es la necesidad de adaptar la dieta para que el paciente no presente alteraciones nutricionales. De hecho, un estudio realizado con pacientes hospitalizados en un centro español publicado en Clinical Nutrition ESPEN confirma la prevalencia global de disfagia de un 28.5%, sobre todo en pacientes ortogeriátricos y neurológicos, y la presencia de desnutrición en el 50% de ellos. El análisis demuestra también que más de un tercio de los pacientes no tiene adaptada su dieta correctamente.

En la dieta del paciente con disfagia es importante adaptar los volúmenes y la consistencia de los alimentos a cada caso. Por lo general, deben tener una consistencia homogénea y se deben evitar las dobles texturas. En pacientes con riesgo de aspiración, será necesario el uso de espesantes para aumentar la densidad de los líquidos.

Por su parte, la rehabilitación, en caso de ser necesaria, consiste en la puesta en práctica de ejercicios para fortalecer la musculatura, favorecer el reflejo deglutorio y el mecanismo de cierre glótico. Por otro lado, también se aprenden técnicas y maniobras con alimentos o líquidos para favorecer su deglución.

Recomiendan no dar uvas en Nochevieja a los menores de 5 años por riesgo de asfixia

Recomiendan no dar uvas en Nochevieja a los menores de 5 años por riesgo de asfixia

Los niños menores de cinco años son los que más riesgo tienen de atragantamiento o asfixia por comer uvas por lo que la SEORL-CCC aconseja no darles en Nochevieja este alimento durante las campanadas. Se trata de una fruta que por su forma o textura puede obstruir las vías respiratorias y provocar una situación de peligro que puede llevar incluso a la muerte si no se actúa a tiempo. Para reducir el riesgo de aspiración lo aconsejable es quitarles la piel y las pepitas y cortarlas en varios trozos, de forma que sean más fáciles de digerir

Además, también pueden resultar peligrosas para las personas mayores de 65 años, sobre todo si sufren trastornos de deglución, como la disfagia. Por estos motivos, se ha lanzado una campaña en change.org para solicitar que el tiempo entre campanada y campanada se amplíe de tres a cinco segundos. De esta forma se podría realizar una masticación previa y se minimizarían los riesgos de aspiración. Además, se cubriría el primer minuto del año coincidiendo con la última de las campanadas.  

Otra opción es que los niños y las personas mayores sigan la tradición tomando otro tipo de alimentos sin riesgo. En este sentido, advierten, tampoco son buenos los frutos secos, uno de los alimentos que más atragantamientos causan en España. Aunque no sean alimentos de gran tamaño, los fragmentos duros que se desprenden al morderlos pueden obstruir las vías respiratorias, sobre todo en el caso de los niños menores de dos años, que no son capaces de masticarlos adecuadamente y no han desarrollado suficientes reflejos defensivos como la tos o el estornudo. Por eso se aconseja no dar cualquier tipo de fruto seco sin moler a los niños menores de tres años y recomiendan no hacerlo hasta los cinco o seis años, por el alto riesgo que existe de atragantamiento y asfixia.

Los datos muestran también que la incidencia de asfixia en personas mayores de 65 años es siete veces mayor que en niños de 1 a 4 años, según una revisión publicada en la revista Geriatrics.  La pérdida de la dentadura, la disminución de la salivación o el debilitamiento de los músculos responsables de la masticación asociado a la edad, puede provocar problemas de deglución en las personas mayores, sobre todo si padecen enfermedades neurodegenerativas como el alzhéimer o el párkinson. Esto aumenta las posibilidades de sufrir aspiraciones a la hora de consumir alimentos sólidos o líquidos.

La disfagia supone una dificultad para masticar o tragar y empujar los alimentos hacia el tracto digestivo superior, lo que propicia que algunas secreciones y sustancias lleguen a las vías aéreas y provoquen una asfixia por aspiración. En este sentido, la textura y forma de algunos alimentos que se consumen en Nochevieja dificultan una correcta  deglución.

Para reducir el riesgo de asfixia es importante seguir determinadas pautas: no hay que mezclar consistencias líquidas y sólidas; es fundamental evitar comer de forma apresurada y se recomienda mantener una postura erguida durante las comidas. La aspiración por alimentos puede acabar derivando en problemas más graves como la neumonía por aspiración, una afección que provoca más de 40.000 hospitalizaciones al año en España.

En caso de detectar que un menor o un adulto se está atragantando es importante llamar a los servicios de emergencias o acudir de forma inmediata a un servicio de urgencias. Si es una obstrucción completa, y el menor sea mayor de un año, se procederá a realizar la maniobra de Heimlich: con el paciente consciente, el reanimador se situará de pie sujetándolo por detrás, pasando los brazos por debajo de las axilas y rodeando el tórax del paciente. Después colocará las manos sobre el abdomen y efectuará cinco compresiones hacia arriba y hacia atrás. Tras la maniobra, será necesario comprobar si hay un cuerpo extraño en la boca del menor y si es posible extraerlo.

La disfagia, un trastorno de la deglución muy común pero poco diagnosticado

La disfagia es un trastorno de la deglución, es decir, consiste en la dificultad en el transporte de  alimentos o sustancias hacia el tracto digestivo. Según las últimas estimaciones, lo sufren más de dos millones de personas en España pero cerca del 90% de los pacientes no están diagnosticados ni tienen tratamiento. Esto, según señalan desde la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC), puede hacer que aparezcan otros problemas como los relacionados con la alimentación.

La disfagia puede derivarse de diferentes causas. Por lo general, cuando se produce con  líquidos  y  con  volúmenes  pequeños  se debe a alteraciones  neurológicas, y para sólidos y con volúmenes grandes a alteraciones orgánicas obstructivas de la deglución.

Entre las causas de la disfagia, además, se encuentran las alteraciones estructurales, como malformaciones, tumores, traumatismos o cirugías que pueden alterar la vía digestiva superior. Además, pueden existir trastornos funcionales debidos a alteraciones neuromusculares que pueden afectar la ejecución y coordinación de los distintos movimientos de deglución, como puede ser el caso de pacientes con problemas neurológicos, como los que han sufrido infarto cerebral o ictus. Así lo explica el doctor Raimundo Gutiérrez Fonseca, secretario general de la SEORL-CCC en este vídeo. Además, un problema determinante de la gravedad de la disfagia es la aspiración que se produce por la entrada de líquidos o alimentos a la vía aérea, y que puede causar una neumonía con una alta tasa de mortalidad.

Dado que es un problema que puede pasar desapercibido para quien lo sufre, conviene sobre todo observar y prestar atención a una serie de signos de alarma entre los que se encuentran: alteraciones del nivel de consciencia, alteraciones motoras o sensitivas; alteraciones de la articulación del lenguaje, disfonía en forma de voz soplada, ronca o voz nasal; atragantamientos o episodios de tos durante la ingesta; aumento del tiempo empleado para la ingesta, pérdida de peso inexplicable, dificultad o lentitud en la masticación; y dolor o sensación de obstrucción durante la deglución.

Para el diagnóstico de la disfagia Una de las técnicas más empleadas es la videoendoscopia de la deglución que permite conocer si la alimentación por vía oral es segura, las medidas necesarias para facilitarla y si es preciso o no contraindicarla. También se pueden emplear técnicas de radiología para lo que se requiere un instrumental  más especial.

En cuanto al tratamiento, en primer lugar se pondrá especial cuidado a la dieta y a la evitación de aquellos alimentos y bebidas que puedan resultar incluso peligrosos porque puedan comprometer la seguridad del paciente y causarles la muerte. También conviene observar si la forma en la que se administran determinados alimentos puede ser la causante, por lo que se tiende a espesar los líquidos y a modificar la textura de ciertos sólidos. Además, si después de unos días de cambiar la alimentación no ha habido ninguna modificación, se procederá a hacer rehabilitación con un logopeda que consiste en ejercicios para fortalecer la musculatura, favorecer el reflejo deglutorio y el mecanismo de cierre glótico, sin la presencia de alimentos; o en distintas estrategias posturales y otras maniobras con la presencia de alimentos o líquidos para favorecer la deglución. La cirugía estará indicada en casos muy concretos. Cuando no se logra una alimentación adecuada por vía oral, se plantean vías alternativas de alimentación para mantener el paciente con buen estado nutricional.