Las cachimbas aumentan el riesgo de cáncer de cabeza y cuello

El hábito de fumar en cachimba es un factor de riesgo para desarrollar cáncer de cabeza y cuello, entre otros tumores. Por ello, la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC) urge a legislar sobre este hábito. “La rápida popularización del consumo de cachimbas, sobre todo entre la población joven, ha sido, entre otras razones, provocada por la percepción incorrecta de que suponen un menor daño sobre la salud que el tabaco convencional”, asegura la doctora Ana Sánchez Prieto, presidenta del comité de prevención de tabaquismo de la SEORL-CCC.

El 40% de los adolescentes españoles entre 14 y 18 años ha fumado cachimba en el último mes. E incluso, el 9,5% de los alumnos de 12 y 13 años reconoce haber usado pipas de agua alguna vez en su vida (7% en el último año). La prevalencia de uso es similar con independencia del sexo, advierte la encuesta del Plan Nacional sobre Drogas. “Su aceptación ha aumentado entre los jóvenes por la idea equivocada de ausencia de nocividad y la creencia de que posee un menor poder adictivo”, añade la doctora Sánchez Prieto. La situación es similar al consumo de ‘vapers’.

Sin embargo, el humo inhalado durante una sesión de una hora de pipa es unas 200 veces el volumen de un solo cigarrillo. En una sola sesión podemos alcanzar 2-10 veces la cantidad de nicotina, monóxido de carbono y alquitrán que con un cigarrillo. También se supera la cantidad de metales pesados, hidrocarburos policíclicos aromáticos y furanos semivolátiles en comparación al cigarrillo, advierte un estudio publicado en Tobacco induced diseases.

Cómo funcionan

En las pipas, el tabaco es calentado por un carbón. Cuando el usuario aspira de la boquilla, el humo resultante burbujea a través del agua. Esto hace creer que el agua filtra los agentes tóxicos del tabaco. Esta combinación con el agua resulta en un humo más húmedo y suave que resulta menos irritante inicialmente en comparación con un cigarro convencional. Esto sumado a que la resistencia de la inhalación en la cachimba es menor, anima a realizar una inhalación más profunda y prolongada cuando se fuma con shisha. Además favorece que las sesiones puedan ser más largas dado que la humedad disminuye la irritación inicial.

Factor de riesgo del cáncer de cabeza y cuello

Los estudios realizados son consistentes acerca de la genotoxicidad que produce fumar cachimbas, incluso algunos sugieren que sea más potente que fumar cigarrillos convencionales. Se ha demostrado afectación de la cavidad oral y la función pulmonar. La plausibilidad de estos efectos que también son visibles con el consumo de tabaco convencional es obvia ya que contiene muchos tóxicos comunes, algunos de ellos en mayor cantidad como por ejemplo el CO, hidrocarburos aromáticos policíclicos y furanos semivolátiles. “En la cavidad oral se han descrito alteraciones celulares que indican lesiones premalignas y malignas tanto en lengua, como orofaringe y suelo de boca”, comenta el doctor Jon Alexander Sistiaga, presidente de la comisión de Oncología y Cirugía de Cabeza y Cuello.

Tabaco y cáncer de laringe

El tabaco provoca el 85% de los tumores de laringe. Uno de cada cinco casos de cáncer en Europa es atribuible a este tóxico, advierte un estudio publicado en European Journal of Cancer lo que supone 750.000 tumores causados por el tabaco. De todos ellos, la mitad afectan al pulmón y un 15% están localizados en el área de cabeza y cuello, afectando sobre todo al labio, la cavidad oral, la faringe y la laringe.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) es la primera causa de muerte evitable en todo el mundo. De hecho, causa el 25% de los tumores malignos e influye en al menos 18 tipos, entre los que se encuentran el cáncer de orofaringe, laringe, vejiga, riñón, páncreas, cérvix, pulmón, estómago, próstata, etc. Además, es el responsable del 80% de las muertes de cáncer de pulmón, y del 30% de las muertes por cáncer en general.

Falta de legislación propia

A falta de una legislación específica, el consumo de fumar tabaco en cachimbas en España y su riesgo se rige a través de la ley de regulación del tabaco vigente, de 2010. Su empleo en locales cerrados está prohibido siempre y cuando se carguen con productos de tabaco. Aunque si la cachimba no lleva tabaco, la falta de regulación abre las opciones de consumo. La OMS, por su parte, solicita que se endurezcan las medidas para abrir locales en los que se fume en pipa de agua así como aumentar  impuestos; impulsar la protección contra la exposición al humo e incluir advertencias sanitarias como las de las cajetillas de tabaco.

El cáncer de cabeza y cuello es prevenible en un 98% de los casos

El cáncer de cabeza y cuello podría prevenirse en un 98% de los casos con acciones como evitar el tabaco, el alcohol y la contaminación, vacunarse contra el papiloma virus y cuidar la salud bucodental. Así lo advierte la Fundación Española de Tratamiento de Tumores de Cabeza y Cuello (TTCC), de la que forma parte la SEORL-CCC, con motivo del Día Mundial de este tumor, que se celebra el 27 de julio.

El consumo de tabaco y alcohol propician la aparición de determinados tumores en la garganta y en la laringe e hipofaringe. La contaminación también juega un papel clave, la población que vive en grandes ciudades tiene más riesgo de desarrollar estos tumores que la que vive en zonas rurales. Por su parte, el virus del papiloma humano es responsable de la mitad de los tumores de la orofaringe -la parte media de la faringe- por lo que es fundamental la vacunación tanto en hombres como en mujeres, con reducciones de hasta el 95% de casos. El tabaco es la causa de la otra mitad. 

Avances destacados

Los cánceres de cabeza y cuello suponen cerca del 5% del total de tumores en España, unos 12.500 nuevos casos al año. Los avances son destacados tanto en la cirugía como en la radioterapia y los nuevos tratamientos con inmunoterapia, que estimulan el sistema inmune del paciente para que sean sus propias defensas las que eliminen los tumores.

Importancia del equipo multidisciplinar

“El equipo multidisciplinar es clave: entre todos los profesionales sanitarios que lo integran tenemos el complejo reto de curar al paciente. Los otorrinos somos frecuentemente la puerta de entrada del paciente y conocemos la anatomía de los lugares donde aparecen estos tumores. Es fundamental que exista una coordinación para el seguimiento del paciente entre los diferentes especialistas en cabeza y cuello: oncólogos médicos, oncólogos radioterapeutas, otorrinolaringólogos, cirujanos maxilofaciales, anatomo-patólogos, nutricionistas, rehabilitadores, psico-oncólogos y soporte familiar y laboral. De hecho, queremos hacer un mapa de las diferentes unidades que hay en el país”, destaca el doctor Alex Sistiaga, jefe de sección de Oncología de Otorrinolaringología del Hospital Donostia, vicepresidente de la Fundación TTCC y presidente de la comisión de Oncología y Cirugía de Cabeza y Cuello de la SEORL-CCC.

Como recalca, el principal factor de riesgo de estos tumores es el tabaco, por lo que es fundamental “educar a la población para prevenir el cáncer. Nuestros pacientes tienen síntomas poco específicos, que pueden confundirse con otros menos preocupantes, por lo que debe acudir al especialista en cabeza y cuello ante cualquier síntoma de alarma”.

El doctor Sistiaga subraya la importancia de impulsar la investigación en este ámbito, especialmente en la búsqueda de biomarcadores que ayuden a saber qué pacientes van a responder o no a los tratamientos. “También es útil la innovación quirúrgica, nos permite saber mejor cuáles son los márgenes del tumor o qué tipo de tejido estamos viendo, para evitar daños innecesarios en la cirugía”, concluye.

Qué son los cánceres de cabeza y cuello

La denominación agrupa a los tumores malignos localizados en los senos paranasales, la nasofaringe, la orofaringe, la hipofaringe, la laringe, la cavidad oral, la lengua y las glándulas salivares. No se incluyen los tumores en la piel y en el cerebro.

Representan, aproximadamente, un 5% de todos los tumores. El informe ‘Las cifras del cáncer en España 2022’ de la Sociedad Española de Oncología Médica, estima que este año se diagnosticarán 7.779 nuevos casos de cáncer en la cavidad oral y en la faringe y 3.335 casos en la laringe.

En ambos casos, la gran mayoría en varones, aunque se observa un aumento de casos en mujeres por el consumo de tabaco. La edad media de aparición está por encima de los 50 años, pero los tumores de nasofaringe y glándulas salivales pueden aparecer antes.

Por último, el doctor Ricard Mesía, presidente de la Fundación Española de Tratamiento de Tumores de Cabeza y Cuello (TTCC) y médico oncólogo, indica que una de las dificultades en el diagnóstico del cáncer de cabeza y cuello es la no existencia de un cribado, como sucede por ejemplo en los cánceres de mama o de colon. El doctor Mesía advierte que las pacientes que desarrollan un tumor de cuello de útero que no tengan un adecuado seguimiento ginecológico tienen más riesgo de tener un tumor en la orofaringe.

Los pacientes con cáncer de cabeza y cuello encuentran dificultades para tratar las secuelas

Los pacientes con cáncer de cabeza y cuello se encuentran en ocasiones con dificultades para tratar las secuelas de esta enfermedad, sobre todo en función de la localización geográfica. Es uno de los aspectos tratados en el Libro Blanco ‘Estandarización de los resultados en salud para la gestión del cáncer de cabeza y cuello en la práctica habitual’ en el que ha participado la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC) junto con otras sociedades científicas, que se dedican al estudio y manejo de este tipo de tumores. Su objetivo es la creación de un registro de resultados de salud en cáncer de cabeza y cuello que tenga en cuenta la opinión y perspectiva de los pacientes para mejorar la calidad asistencial. Los autores del mencionado trabajo han constatado que estos pacientes tienen problemas para acceder a tratamientos de rehabilitación, fisioterapia o logopedia, entre otros, necesarios para revertir las secuelas derivadas del cáncer de cabeza y cuello.

Entre las principales secuelas físicas señaladas por los pacientes y recogidas por los autores del Libro Blanco se encuentran la boca seca, la disfonía o ronquera, los problemas sensitivos, las molestias en la cavidad oral y la atrofia de la musculatura del cuello. Además, afirman que la enfermedad impacta en su día a día, sobre todo en aquellas personas que han necesitado de tratamiento quirúrgico y presentan complicaciones derivadas del mismo.

El cáncer de cabeza y cuello, que representa el 5% de todos los cánceres y afecta sobre todo a hombres por encima de los 50 años (aunque la incidencia en mujeres está en claro aumento, debido a su mayor consumo de tabaco), puede repercutir de forma negativa en funciones importantes como la deglución, la fonación, el olfato, el gusto y la respiración. Por ello, aunque el principal objetivo de un cirujano de cabeza y cuello a la hora de tratar estos tumores sea el control de su enfermedad oncológica, también es muy importante preservar, en lo posible, la función de los tejidos y órganos cercanos para ocasionar el menor daño e impacto posibles en la calidad de vida.

Medición de la calidad de vida

Una de las claves para mejorar la atención en cáncer de cabeza y cuello está en comprender y poner en valor las experiencias del paciente a lo largo de su enfermedad. Es lo que se conoce como resultados en salud desde la perspectiva del paciente (PRO, por sus siglas en inglés,) que aportan información valiosa para mejorar la comunicación entre médico y paciente, facilita la detección de problemas no identificados y mejora la monitorización de respuesta a los tratamientos.

En este sentido, para el cáncer de cabeza y cuello este tipo de resultados de salud pueden ofrecer información valiosa en la calidad de vida y estado de ánimo de los pacientes, debido a la afectación sobre funciones importantes. De hecho, se ha evidenciado que la recogida sistemática de los síntomas asociados a este tipo de cáncer y a su tratamiento, permite una mejor actuación para proporcionar asistencia de apoyo, rehabilitación y tratamiento de los síntomas. Para ello, según los autores del Libro Blanco, es necesario dotar a los profesionales sanitarios del tiempo, dispositivos y herramientas para la toma de este tipo de datos.

La SEORL-CCC avala el primer Libro Blanco para mejorar la gestión del Cáncer de Cabeza y Cuello en la práctica clínica en España

La SEORL-CCC, junto con el resto de entidades científicas líderes en el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello a nivel nacional, y gracias a la colaboración de Bristol Myers Squibb ha presentado el Libro Blanco del Cáncer de Cabeza y Cuello “Estandarización de los resultados en salud para la gestión del cáncer de cabeza y cuello en la práctica clínica habitual”. El trabajo cuenta también con la colaboración de Outcomes’10 (consultoría científica estratégica especializada en investigación de resultados en salud).  El objetivo del mismo es promover la medición estandarizada de los resultados en salud para la gestión de este tipo de tumores en la práctica clínica.

El cáncer de cabeza y cuello, compuesto de varios tumores, es el 6º a nivel mundial, afecta a más hombres que a mujeres y se estima en torno a 8.200 el número de nuevos casos en España para el año 20211. Entre los principales factores de riesgo se encuentran el tabaco, que aumenta el riesgo de tumores en la cavidad oral, faringe y laringe, y el alcohol, que multiplica el riesgo por cinco respecto a la población general2.

Teniendo en cuenta estos datos, y con el propósito de mejorar el abordaje clínico de este tipo de cáncer, el libro blanco cuenta con el análisis de 50 expertos, entre ellos varios miembros de la SEORL-CCC, que forman un grupo multidisciplinar en el manejo de este tipo de cáncer para identificar las barreras e implementar nuevas medidas dentro del sistema sanitario. Además, para lograr una mejor aproximación también se ha tenido en cuenta la visión de pacientes.

Retos de la práctica clínica del cáncer de cabeza y cuello

El documento plantea una serie de retos para afrontar con el objetivo de mejorar la asistencia clínica del Cáncer de Cabeza y Cuello. En relación con los pacientes, es necesario promover la participación de los mismos a la vez que seguir concienciando a la sociedad sobre esta enfermedad. Por otro lado, mejorar la formación del profesional de soporte, disponer de recursos materiales necesarios, optimizar un abordaje multidisciplinar y conseguir una medicina personalizada enfocada en el paciente se plantea como un reto para los profesionales.

En cuanto al Sistema Nacional de Salud, las limitaciones se encuentran en las herramientas empleadas en la práctica clínica, que ponen de manifiesto la insuficiencia de los actuales sistemas empleados para la elaboración y cumplimentación de la historia clínica electrónica. Por ello, los expertos evidencian la necesidad de disponer de herramientas digitales que permitan la recogida y volcado automático de los datos a la historia clínica del paciente, siendo fundamental en este contexto el desarrollo de las tecnologías de la información y la comunicación.

Barreras del cáncer de cabeza y cuello

En este contexto, los expertos que han participado en la elaboración del Libro Blanco han identificado y dividido las barreras en tres grupos distintos. El primero, y en relación con los pacientes, han destacado la heterogeneidad de los perfiles y la falta de hábito en la toma de decisiones. El segundo, relacionado con el profesional sanitario, destacan la ausencia de tiempo, la falta de profesional de apoyo y falta de hábito en la recogida de PRO (resultados aportados por el paciente). En cuanto al tercer grupo, relacionado con el Sistema Nacional de Salud, (SNS) se ha resaltado la heterogeneidad del acceso a servicios y la falta de inmediatez para el acceso a datos clínicos.

Otro de los aspectos analizados por los autores, en cuanto a las limitaciones en el seguimiento y cuidado de pacientes de este tipo de tumores, es la escasa práctica clínica de los PRO en España. Estos son considerados como elemento clave para mejorar la atención sanitaria en este tipo de pacientes, ya que permite integrar la evidencia científica junto a la que proporcionan los propios pacientes.

El Dr. J. Alexander Sistiaga Suárez, vocal de la comisión de cirugía de cabeza y cuello de la SEORL-CCC y miembro de la Unidad de Oncología de Cabeza y Cuello del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitario Donostia, respecto a los retos que plantea el cáncer de cabeza y cuello, ha destacado que, “los profesionales necesitamos herramientas que nos permitan definir mejor el tipo de paciente que estamos valorando y predecir el tipo de respuesta que ese paciente va a tener a nuestros tratamientos junto a una adaptación cautelosa hacia las nuevas tecnologías.” El doctor ha concluido en que el principal reto es “conseguir curar definitivamente a más pacientes y minimizar las secuelas que los tratamientos tienen sobre ellos, a todos los niveles.”

Por su parte, la Dra. Virginia Arrazubi, del Servicio de Oncología Médica del Complejo Hospitalario de Navarra (CHN), ha destacado la importancia del abordaje multidisciplinar, en sus palabras, “el reto es tener un conocimiento conjunto de todos los factores, y esa tarea sólo puede suceder con el trabajo conjunto y coordinado de los distintos especialistas.” Además, ha recalcado que “es un reto ir introduciendo los resultados desde la perspectiva del paciente como objetivos conjuntos para que profesionales como nutricionistas, logopedas, psicólogos, fisioterapeutas o geriatras vayan igualmente formando parte del equipo multidisciplinar.”

Otro experto que ha participado en la elaboración de este manual, Gerardo Cajaraville, Farmacéutico Oncológico en Onkologikoa también ha dado su punto de vista como profesional de la farmacia oncológica, “es primordial poner al paciente en el centro del sistema, concepto sencillo en la teoría, pero difícil de aplicar en la práctica clínica diaria.” Además, respecto a tratamientos oncológicos ha recalcado que, “necesitamos identificar nuevos tratamientos y enfoques terapéuticos que nos permitan tener un abordaje individualizado adaptado a las características de cada paciente o situación clínica.”

Referencias:

  1. Las Cifras del Cáncer en España 2021: https://seom.org/images/Cifras_del_cancer_en_Espnaha_2021.pdf
  2. Sociedad Española de Oncología Médica: Tumores cabeza y cuello – O.R.L.

Los mitos en cáncer de cabeza y cuello pueden dificultar su prevención y diagnóstico

Los mitos sobre cáncer de cabeza y cuello pueden dificultar su prevención y diagnóstico, lo que retrasará su tratamiento, según advierten desde la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC) con motivo del Día Mundial del Cáncer de Cabeza y Cuello que se celebra el 27 de julio.

Cada año se detectan en España alrededor de 10.000 nuevos casos de cáncer de cabeza y cuello, ocasionados sobre todo por el tabaco, el alcohol o, cada vez más, el virus del papiloma humano (VPH). Todos ellos, según insisten los otorrinolaringólogos cirujanos de cabeza y cuello, son causas evitables, lo que hace que una gran mayoría de los tumores de cabeza y cuello se puedan prevenir.

Más del 80% de los pacientes con un cáncer de cabeza y cuello son fumadores y su sinergia con el alcohol puede multiplicar de 10 a 20 veces la posibilidad de desarrollarlo. Así mismo, infecciones causadas por virus, como el del papiloma humano (VPH) y el de Epstein-Barr (VEB), son factores de riesgo para el cáncer de orofaringe y rinofaringe, respectivamente.

Mitos más frecuentes sobre cáncer de cabeza y cuello

La SEORL-CCC, junto con el Instituto #SaludsinBulos, ha localizado y desmontado algunos de los mitos más extendidos sobre el cáncer de cabeza y cuello, que tienen que ver con las causas o factores de riesgo. Estos prejuicios pueden hacer que se le quite importancia a la evitación de los verdaderos factores de riesgo, lo que contribuiría a reducir las posibilidades de desarrollar cáncer en un futuro. Además, también se tiende a pensar que el cáncer de cabeza y cuello es una enfermedad de personas mayores, lo cual hace que los posibles signos de alarma puedan pasar desapercibidos, provocando que su detección se haga en estadios más avanzados y tengan un peor pronóstico.

En general, la SEORL-CCC busca que haya más concienciación sobre los factores de riesgo y los signos de alarma del cáncer de cabeza y cuello. Los resultados de una encuesta a más de 1.000 personas publicados en la revista European Journal of Public Health confirman que existe falta de conciencia pública sobre el VPH y su asociación con el cáncer de orofaringe.  Sin embargo, entre los mitos más extendidos relacionados con el cáncer de cabeza y cuello se encuentran los relacionados falsamente con posibles causas. Por ejemplo, las radiaciones que transmiten los móviles o ingerir comida calentada en el microondas.

El cáncer de cabeza y cuello afecta con mayor proporción a hombres que a mujeres, sobre todo entre la quinta y la séptima décadas de la vida, aunque en los últimos años están apareciendo un mayor número de casos en mujeres y en pacientes de menor edad. El aumento del tabaquismo está propiciando que se encuentren cada vez más pacientes jóvenes afectados, en relación también a que el hábito de fumar se adquiere en torno a los 14 años y se acumulan muchos años como fumador a edades más tempranas. La aparición del VPH como factor de riesgo del carcinoma de orofaringe también ha influido en su aparición en jóvenes.

La SEORL-CCC ha elaborado el siguiente listado de mitos sobre el cáncer de cabeza y cuello con el objetivo de desmontar falsas creencias en torno a él. La SEORL-CCC colabora con el Instituto #SaludsinBulos en la lucha contra los bulos y la desinformación en el área de su especialidad.

  1. El cáncer de cabeza y cuello es cosa de mayores. FALSO

Cada año, se detectan 10.000 casos nuevos en España, sobre todo en personas de entre 45 y 65 años de edad. El aumento del consumo de tabaco en jóvenes y el VPH han provocado que en los últimos años haya aumentado la incidencia de este tipo de tumores en personas cada vez más jóvenes. También ha sucedido que, aunque siempre ha sido más común en los hombres, cada vez afecta a más mujeres por el mayor consumo de tabaco.

  1. El cáncer de cabeza y cuello es contagioso. FALSO

El cáncer no es una enfermedad contagiosa y no se puede transmitir por contacto con otra persona ni por ninguna vía de transmisión. Sin embargo, en el caso del cáncer de cabeza y cuello existen una serie de virus causantes de infecciones que pueden incrementar el riesgo de padecer determinados tipos de cáncer.

El VPH puede incrementar el riesgo de cáncer de orofaringe (amígdala, base de lengua), mientras que el VEB se ha relacionado con el cáncer de rinofaringe. Ambos virus son transmisibles pero no siempre provocan cáncer.

  1. Comer comida calentada en microondas puede provocar cáncer de garganta. FALSO

Está muy extendido el mito de que las radiaciones del microondas pueden provocar cáncer, como el de garganta. Sin embargo, esto es completamente falso. Los microondas emiten radiaciones no ionizantes y, por tanto, no causan ningún daño en el material genético de las células. Tampoco modifican la composición de los alimentos.

  1. Las radiaciones de los móviles provocan cáncer de cabeza y cuello. FALSO

No hay ninguna evidencia sólida que demuestre que las radiaciones de telefonía móvil están relacionadas con la aparición de tumores de cabeza y cuello. La radiofrecuencia que emiten estos dispositivos no produce daño en el ADN de las células ya que transmite una radiación electromagnética no ionizante.

  1. El sexo oral podría provocar cáncer de garganta. VERDADERO

El VPH, uno de los factores de riesgo de cáncer orofaríngeo, se puede contraer a través del sexo oral o coital desprotegido en cualquier momento de la vida. Se trata de la infección de transmisión sexual más frecuente a nivel mundial. Su detección en cérvix o en orofaringe es indicativa de infección, pero no del desarrollo de un tumor maligno, pues no todos los tipos de VPH tienen capacidad carcinógena, algo que sucede en algunos casos sin conocer aún el motivo. Por lo general, el cáncer de orofaringe relacionado con el VPH se localiza en la amígdala palatina y/o en la base de la lengua y puede generar síntomas como sensación de cuerpo extraño en la garganta,  molestias al tragar, dolor de garganta u oídos, o aumento de tamaño de los ganglios linfáticos. Es importante acudir al especialista otorrinolaringólogo ante la presencia de signos de sospecha para que pueda evaluar cada caso y determinar el origen de los mismos.

  1. Sólo los fumadores y personas que consumen alcohol pueden desarrollar cáncer de cabeza y cuello. FALSO

El tabaco es el principal factor de riesgo para desarrollar un cáncer de cabeza y cuello y, de hecho, la mayor parte de pacientes diagnosticados son fumadores. Sin embargo, esto no significa que solo estas personas puedan ser candidatas a tener un cáncer de cabeza y cuello. Como se ha dicho anteriormente, determinados virus como el VPH también pueden influir. Así mismo, una mala higiene bucal, la exposición a determinadas sustancias o la irradiación, factores genéticos etc. también pueden estar implicados.

El carcinoma nasofaríngeo, el tumor maligno más común de la rinofaringe

En España la incidencia del cáncer de rinofaringe es de aproximadamente un caso por cada 100.000 habitantes al año. Afecta en mayor medida a hombres que a mujeres, con una incidencia de entre 2 y 3 veces superior, que suele ser mayor conforme se incrementa la edad. En países del sudeste asiático y del norte de África tiene una incidencia mucho más elevada. La infección por el virus de Epstein-Barr (VEB) se ha asociado al desarrollo del cáncer de nasofaringe.

Síntomas del cáncer de rinofaringe

La otitis serosa unilateral y la presencia de una masa en el cuello, suponen las manifestaciones clínicas más frecuentes de un cáncer de nasofaringe.

La otitis serosa se produce por una obstrucción provocada por el tumor de la desembocadura de la trompa de Eustaquio. Por otro lado, la elevada tendencia a la diseminación a los ganglios linfáticos del carcinoma nasofaríngeo hace que la presencia de metástasis cervicales que se manifiestan como una masa cervical, sea frecuente al diagnóstico. En estadios avanzados pueden aparecer otros síntomas como obstrucción nasal, sangrado, parálisis de nervios craneales y síntomas oculares,

La otitis media serosa unilateral suele ser el motivo inicial de consulta, encontrándose hasta en el 50% de los pacientes con carcinoma nasofaríngeo. También puede presentarse después del tratamiento con radioterapia en el 15-20% de los pacientes por lo que es importante realizar una exploración otológica continua, antes, durante y después del tratamiento.

Diagnóstico del cáncer de rinofaringe

En la mayoría de los casos, los tumores de nasofaringe se diagnostican en estadios loco-regionalmente avanzados. Esto se debe a que inicialmente los tumores apenas dan síntomas y a que la rinofaringe es un área anatómica poco accesible a la exploración directa, por lo que requiere ser valorada mediante exploración endoscópica realizada por un otorrinolaringólogo – cirujano de cabeza y cuello.

Ante la presencia de una sintomatología compatible y una masa de aspecto tumoral en la rinofaringe, es necesario hacer una confirmación del diagnóstico con la realización de una biopsia. El estudio del virus de Epstein-Barr debe realizarse siempre.

A continuación, se realizarán una serie de pruebas de imagen: la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) y la tomografía por emisión de positrones (PET) ayudarán a determinar la extensión del tumor y a planificar el tratamiento.

Tratamiento del cáncer de rinofaringe

El tratamiento estándar del cáncer de rinofaringe es la quimio-radioterapia. La utilización de quimioterapia neo-adyuvante está recomendada a partir de los estadios loco-regionalmetne avanzados. La administración de quimioterapia adyuvante es controvertida. La cirugía se reserva para el tratamiento de las recidivas, demostrando ser más eficaz, menos agresiva, con mayor supervivencia global a 5 años, una mayor calidad de vida y menores complicaciones que el otro tratamiento empleado para estos casos que es la reirradiación.

En la actualidad, con la cirugía endoscópica se consigue una menor morbilidad y una radicalidad similar a los abordajes abiertos tradicionales, gracias a una exposición más directa y con menor manipulación de estructuras neurovasculares.

Las complicaciones más frecuentes debido a la toxicidad de la radioterapia incluyen mucositis, dermatitis, xerostomía y disfagia, y la gran mayoría de ellas mejoran en las semanas posteriores tras terminar el tratamiento. A largo plazo, la radionecrosis de la base del cráneo puede provocar secuelas graves e incluso ser la causa de muerte de estos pacientes.

¿Cuál es el futuro de la inmunoterapia en cáncer de cabeza y cuello?

En la actualidad el uso de la inmunoterapia para el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello está aprobado para pacientes con tumores recurrentes o metastásicos tras la aplicación de quimioterapia basada en platino o durante la misma. Su objetivo es favorecer la acción del sistema inmunitario para conseguir que este pueda destruir las células cancerosas.

En el cáncer de cabeza y cuello se emplean los anticuerpos monoclonales que inhiben uno de los puntos de control de detención de la señal inmune, sobre todo inhibiendo las vías PD1/PDL-1. Desde 2016 está aprobado el uso de nivolumab y desde 2019 el de pembrolizumab en el caso de tumores recurrentes/metastásicos. En la mayor parte de los casos son fármacos bien tolerados, pero hay un 15% de los casos en los que la toxicidad propia de la inmunoterapia es severa, y causa inflamación, lo que obliga a la suspensión del tratamiento o al uso de corticoesteroides u otros tratamientos antiinflamatorios potentes.

En 2016, con la publicación del ensayo Chekmate-141, se observó que entre los pacientes con carcinomas de cabeza y cuello recurrente refractario al platino, el tratamiento con nivolumab resultó en una supervivencia general más prolongada que el tratamiento con la terapia estándar. En 2019, el ensayo Keynote-048 mostró que pembrolizumab + quimioterapia o el prembrolizumab en monoterapia fueron superior en supervivencia global frente al esquema estándar EXTREME (cisplatino + 5-fluouracilo + cetuximab) en primera línea para pacientes con cáncer de cabeza y cuello. El pembrolizumab como tratamiento de primera línea en tumores recurrentes/metastásicos, aún no está concedido en España. Los ensayos realizados demuestran así que hasta el momento la inmunoterapia puede ser utilizada tanto en monoterapia como junto a quimioterapia.

Actualmente se están realizando ensayos fase II y fase III en  pacientes con cáncer de orofaringe por virus de papiloma humano (VPH) que suelen tener mejor pronóstico. En ellos se está viendo su utilidad en combinación con radioterapia o quimioterapia o como adyuvante después de la cirugía robótica transoral (TORS). También se está estudiando el uso de otros fármacos como  atezolizumab.

El principal objetivo es encontrar una combinación de terapias que permita un efecto duradero para la mayor parte de pacientes. De esta forma se verán los efectos que tienen de forma independiente y se podrá también determinar la mejor secuenciación y el mejor tipo de quimioterapia.

Por último, los investigadores trabajan en cómo aprovechar las  propiedades inmunogénicas de la radiación para sinergizar con la inmunoterapia y mejorar los resultados de los pacientes. Pero aún queda camino por hacer en cuanto a la optimización de la dosificación inmunogénica de la radioterapia, el efecto de la quimioterapia concurrente y la consecución de la mejor secuencia de inmunoterapia.

El 15% de los tumores debidos al tabaco se localizan en la zona de cabeza y cuello

Uno de cada cinco casos de cáncer en Europa es atribuible al tabaco, según un trabajo reciente publicado en European Journal of Cancer. Esto supone 750.000 casos debidos al tabaco. De todos ellos, la mitad afectan al pulmón y un 15% están localizados en el área de cabeza y cuello, afectando sobre todo al labio, la cavidad oral, la faringe y la laringe. De todo esto se concluye que un gran número de casos de cáncer se podría evitar si se evitara su principal causa prevenible: el tabaco.

El tiempo acumulado como fumador y la edad de inicio en el consumo de tabaco son dos factores de riesgo a tener en cuenta para desarrollar cáncer de cabeza y cuello. De hecho, los otorrinolaringólogos cirujanos de cabeza y cuello encuentran que en la mayoría de tumores detectados en esta área, los pacientes son fumadores y mantienen el hábito desde la adolescencia. De ahí que el objetivo que se plantea la SEORL-CCC sea concienciar desde los 13-14 años sobre los efectos del tabaquismo.

La SEORL-CCC puso en marcha finales de 2018 la campaña ‘Ponle un cero al tabaco’, para prevenir el cáncer de cabeza y cuello, y más en concreto el cáncer de laringe. En esta localización el hábito de fumar es responsable del 85% de los casos. Hasta la pandemia se recorrieron 38 institutos de distintas comunidades autónomas alcanzando a unos 2.800 adolescentes y jóvenes, con el objetivo de concienciarles y sensibilizarles sobre los peligros y consecuencias del tabaquismo. La acción consiste en una serie de charlas, en horario escolar, impartidas por un otorrinolaringólogo junto con un paciente laringectomizado, de tal manera que los alumnos puedan conocer visualmente el impacto que el cáncer de laringe supone. Se pretende que a medida que se vaya recuperando la normalidad en los centros educativos, la SEORL-CCC pueda retomar estas actividades que tan buena acogida han tenido.

El tabaco en los adolescentes

Según el Informe 2020 de ‘Alcohol, tabaco y drogas ilegales en España’ elaborado por el Observatorio Español de Drogas y Adicciones, el tabaco es la segunda droga más extendida entre los estudiantes de 14 a 18 años, después del alcohol. Así, el 41% de ellos ha fumado alguna vez en su vida. La media de edad en la que se consume el primer cigarro es de 14,1 años. Después la adquisición del hábito tabáquico diario comienza a los 14,7, algo más de medio año después de haber fumado por primera vez.

Tanto el tabaco como el alcohol son dos sustancias accesibles para los estudiantes. De hecho, más del 90% afirma no tener dificultad para conseguirlas. Así mismo, los jóvenes consideran que la medida más efectiva para resolver el problema de las drogas es la educación en las escuelas.

La mayoría de tumores malignos nasosinusales se diagnostican en estadios avanzados

Los tumores malignos nasosinusales son considerados raros dentro de los tumores que afectan a la zona de cabeza y cuello (representan entre el 3 y el 5%). Su incidencia mundial es de 1 por cada 100.000 habitantes al año, es más frecuente en hombres que en mujeres, debido a su mayor exposición a determinados factores de riesgo en el entorno laboral. Pueden presentarse a cualquier edad pero suelen detectarse un mayor número de casos entre los 50 y los 60 años. Se suelen diagnosticar en la mayoría de los casos en estadios avanzados, con una invasión de órganos o tejidos próximos, por lo que tienen mal pronóstico.

Los tumores nasosinusales (TNS) comprenden el cáncer de la cavidad nasal y de los senos paranasales, incluidos los senos maxilar, etmoidal, frontal y esfenoidal. Se trata de una zona anatómica compleja, cercana a estructuras que incluyen los ojos y el cerebro, lo que juega un papel relevante para el enfoque terapéutico, ya que la mutilación y las deformidades estéticas pueden ser severas y difíciles de evitar.

Factores de riesgo de los tumores nasosinusales

Los principales factores de riesgo de los tumores nasosinusales son las exposiciones a determinadas sustancias dentro del entorno laboral. Destacan el polvo de madera que pueden respirar fabricantes de muebles, carpinteros, etc.; también el cromo y el níquel presentes en fábricas de cubiertos, de baterías alcalinas…; así como el polvo de las suelas de cuero y talones que se respira en las fábricas del calzado. También pueden verse casos procedentes de la industria textil, la construcción o la agricultura.

El tabaquismo y el humo ambiental del tabaco, por su parte, son factores de riesgo sobre todo para el carcinoma de células escamosas. Sin embargo, no parece tener un papel clave en su desarrollo, al contrario de lo que ocurre con la mayoría de tumores de cabeza y cuello.

El virus del papiloma humano (VPH) tipo 16 y 18 también se ha implicado en el desarrollo del carcinoma epidermoide de senos paranasales.

Síntomas de los tumores nasosinusales

Los tumores nasosinusales localizados en las cavidades sinusales no suelen ocasionar síntomas o suelen provocar aquellos que pueden simular un proceso inflamatorio como es el de la sinusitis, la alergia o la poliposis.

La sintomatología suele manifestarse cuando los tumores alcanzan dimensiones significativas o afectan a estructuras próximas y se agrupan dentro de un síndrome nasal, con obstrucción, rinorrea y epistaxis o hemorragia; síndrome orbitario, con síntomas oculares; síndrome neurológico, con algias o dolores cráneofaciales, así como alteración de los pares craneales; o síndrome facial, con presencia de deformidades, úlceras, etc.

Diagnóstico de los tumores nasosinusales

En una gran mayoría de casos, averiguar la localización exacta es complejo, al afectar a más de una localización en el momento del diagnóstico. Los de la cavidad nasal se diagnostican en estadios iniciales por lo que tienen un mejor pronóstico. Sin embargo, los de los senos paranasales, al presentar inicialmente síntomas similares a patologías comunes y tener la capacidad de invadir áreas próximas, el diagnóstico suele producirse en estadios avanzados y, por lo tanto, tienen un mal pronóstico.

Para el diagnóstico de los tumores de la zona nasosinusal el otorrinolaringólogo deberá hacer una exploración completa de las fosas nasales y estructuras próximas, así como pruebas de imagen y biopsia.

Tratamiento de los tumores nasosinusales

La proximidad de estos tumores a estructuras neurológicas, vasculares, y a la órbita dificultan el tratamiento. Así, tanto esta complejidad como su baja incidencia hacen que sea fundamental tratarlos en centros de referencia multidisciplinares. La estrategia debe centrarse en conseguir el control local de la enfermedad y en reducir las tasas de metástasis a distancia.

En líneas generales, el tratamiento consiste en la resección quirúrgica completa junto con radioterapia postoperatoria. En este sentido, el otorrinolaringólogo cirujano de cabeza y cuello deberá tener en cuenta la edad, las comorbilidades del paciente y si ha habido tratamientos previos.

El abordaje quirúrgico variará en función de la localización del tumor, su extensión y las posibilidades de reconstrucción. El objetivo siempre debe ser la extirpación del tumor con la mayor radicalidad posible. En los últimos años el uso de técnicas de cirugía de base de cráneo ha permitido resecar grandes tumores, mientras que el desarrollo de métodos reconstructivos ha ayudado a hacer resecciones más amplias. Así mismo, la resección endoscópica transnasal se ha convertido en la alternativa de elección a la resección craneofacial abierta.

Principios del tratamiento de tumores de cabeza y cuello

El tratamiento del cáncer de cabeza y cuello es complejo debido a las particularidades de su localización. Sin embargo, gracias a las innovaciones tecnológicas incorporadas en los últimos años, tanto en cirugía como en radioterapia, así como a las novedades en quimioterapia e inmunoterapia, se han conseguido mejorar las tasas de supervivencia y la calidad de vida y reducir los efectos secundarios. En más del 60% de los casos, el cáncer de cabeza y cuello se diagnostica en estadios avanzados, tiene una supervivencia global inferior al 40% a los 5 años, una probabilidad del 50-60% de recurrencias locales a los 2 años y un 20-30% de metástasis a distancia a los 2 años.

El tratamiento debe ser llevado a cabo por un equipo multidisciplinar, lo que mejora la precisión en el diagnóstico y su estadificación y acorta los intervalos del tratamiento. También permite mejores resultados, menos secuelas y una mayor satisfacción de los profesionales y del paciente. Los pacientes deben ser atendidos por distintas especialidades que deben sumar esfuerzos para mejorar la eficiencia terapéutica: otorrinolaringología-cirugía de cabeza y cuello, oncología médica, oncología radioterápica, radiodiagnóstico, medicina nuclear, anatomía patológica, nutrición, oncopsicología, cuidados paliativos, rehabilitación, etc. Además, serán precisos los cuidados y atención aportados por enfermería, logopedia, odontoestomatología, geriatría, asistentes sociales, farmacia, etc. Así, se formará un comité multidisciplinar que se ocupará de discutir los casos clínicos para la toma de una decisión terapéutica consensuada, elaborará los protocolos de diagnóstico y tratamiento, comunicará los resultados obtenidos, valorará las medidas a seguir y establecerá líneas de investigación.

Para decidir la mejor opción en cada caso, el equipo multidisciplinar tendrá que tener en cuenta no solo la morbilidad de los tratamientos, el elevado riesgo de recidivas y de metástasis, sino también la opinión y preferencias del paciente, sus comorbilidades, el impacto en su calidad de vida, así como los marcadores asociados, la información patológica y el estadio del tumor.

Fundamentos de la cirugía de cáncer de cabeza y cuello

La cirugía juega un papel fundamental en el tratamiento de los tumores malignos de cabeza y cuello, sobre todo en los diagnosticados en estadios iniciales y en fases avanzadas de la enfermedad en situación no metastásica. Más de la mitad de los pacientes con un tumor de cabeza y cuello será tratado inicialmente con cirugía y hasta un 80% de pacientes van a ser sometidos a una intervención quirúrgica durante el curso de su enfermedad.  Su objetivo principal debe ser asegurar la extirpación completa del tumor con unos márgenes libres de enfermedad suficientes, dependiendo de la zona y la técnica empleada. Además, el cirujano de cabeza y cuello tiene que intentar mantener sus funciones aerodigestivas superiores y tratar de minimizar las secuelas derivadas. En definitiva, debe procurar que la vida del paciente sea lo más parecida posible a su vida anterior.

La cirugía se emplea como primer o único tratamiento de los tumores de cabeza y cuello o como primera acción combinada después con radioterapia y quimioterapia. Además, debe incluir también la reconstrucción anatómica y funcional de aquellos defectos generados al resecar el tumor primario, intentando mantener las funciones de fonación, deglución, respiración y estética.

La cirugía de cabeza y cuello no solo utiliza técnicas de cirugía abiertas, sino que también dispone de técnicas endoscópicas y microscópicas. Las nuevas técnicas disponibles en la actualidad permiten utilizar plataformas robóticas (TOUSS-TORS) que reducen las secuelas y acortan el postoperatorio.

Fundamentos de la radioterapia en cáncer de cabeza y cuello

La radioterapia es una de las opciones de tratamiento del cáncer de cabeza y cuello, tanto en estadios iniciales como avanzados.

En estadios iniciales la radioterapia consigue tasas de control de la enfermedad similares a la cirugía. En estadios avanzados, la radioterapia, junto a la quimioterapia, puede lograr, en pacientes seleccionados, el control de la enfermedad evitando la mutilación que supondría la cirugía. La radioterapia también puede ser usada como tratamiento paliativo en algunos pacientes

Los avances tecnológicos como la implementación de la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) permiten mejorar complicaciones derivadas como la xerostomía y la disfagia sin reducir su eficacia.

Fundamentos de la terapia sistémica en cáncer de cabeza y cuello

La terapia sistémica del cáncer de cabeza y cuello comprende el uso de quimioterapia, agentes contra dianas moleculares e inmunoterapia.

La quimioterapia junto a la radioterapia es usada en el tratamiento de tumores locorregionalmente avanzados, evitando, en ocasiones, la cirugía, que conllevaría graves secuelas para los pacientes. También puede ser usada como tratamiento paliativo.

Recientemente la inmunoterapia ha sido aprobada para el tratamiento del cáncer recurrente y/o metastásico de cabeza y cuello, logrando unos resultados prometedores.