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¿En qué consiste el tratamiento de la disfonía espasmódica?

¿En qué consiste el tratamiento de la disfonía espasmódica?

La disfonía espasmódica es un trastorno de la voz considerado una enfermedad rara ya que afecta a entre 3 y 4 personas de cada 100.000, según datos de la Federación Española de Enfermedades Raras (FEDER). Su diagnóstico debe ser muy minucioso por parte del otorrinolaringólogo para que pueda valorar las distintas opciones de tratamiento que hay. Un trabajo reciente publicado en Auris, Nasus, Larynx confirma que afecta en mayor medida a mujeres y con un mayor predominio de iniciarse a una edad joven.

La disfonía espasmódica se caracteriza por unas contracciones involuntarias de la musculatura de las cuerdas vocales que dan lugar a espasmos en las mismas. Es por eso que lo más característico de las personas que lo sufren es la voz entrecortada o quebrada cuando suceden los espasmos. Sin estos, son capaces de emitir su voz de forma normal. Por lo general, supone un gran impacto en su calidad de vida al interferir en su forma de comunicarse con los demás.

El tratamiento de la disfonía espasmódica tiene como objetivo reducir los espasmos para mejorar la calidad de la voz y la comunicación de estas personas. Deberá hacerse de forma individualizada teniendo en cuenta las características del paciente.

En la actualidad el tratamiento que ha mostrado mejores resultados y el que es utilizado en la mayoría de los casos es la toxina botulínica. Consiste en inyectar la toxina en la musculatura de las cuerdas vocales con el objetivo de reducir la intensidad de los espasmos. Se repetirá de nuevo la infiltración en caso de que reaparezcan los espasmos. Se debe acompañar con tratamiento de rehabilitación de voz.

Las infiltraciones con toxina botulínica pueden acompañarse con una rehabilitación o reeducación vocal, en la que se harán una serie de ejercicios de respiración y vocales, que permitirán a las personas con disfonía espasmódica reducir los espasmos y producir el habla de forma normal.

También puede contemplarse el tratamiento psicológico adyuvante, ya que se trata de un trastorno que tiene un componente psicológico. Por un lado, el estrés y la ansiedad de la vida diaria pueden influir en la frecuencia de espasmos que sufre la persona y, al mismo tiempo, los espasmos y el propio trastorno disfónico puede generar situaciones de estrés ante las dificultades de comunicarse con sus relaciones sociales, familiares o personales. En todo caso, la terapia debe ser un complemento al tratamiento de base de la disfonía espasmódica y no llevarse a cabo de forma aislada pues no se obtendrían los resultados deseados.

En cuanto al tratamiento farmacológico, hay que partir de la base de que no existe ningún medicamento que cure la disfonía espasmódica.

Algunos consejos para cuidar la voz

En general, y en particular para las personas con disfonía espasmódica, desde la SEORL-CCC se recomiendan los siguientes consejos para cuidar la voz:

  • No hablar ni forzar la voz, sobre todo si se tiene un catarro o una infección de garganta.
  • Evitar entornos con humos o contaminados, así como el aire acondicionado
  • Evitar el alcohol y el tabaco
  • Hidratar bien las cuerdas vocales tomando mucho líquido, sobre todo agua
  • Hablar de forma articulada y abriendo bien la boca, sin tensionar el cuello
  • Evitar hablar de forma continuada durante un tiempo prolongado
  • Proporcionar a la voz un buen descanso durmiendo el número de horas aconsejado.
  • No automedicarse y acudir al otorrinolaringólogo ante problemas en la voz persistentes.

¿Cómo se clasifica la disfonía espasmódica?

Según la Federación Española de Enfermedades Raras (FEDER) la disfonía espasmódica afecta a 3-4 personas por cada 100.000 habitantes y se estima que en España puede haber entre 15.000 y 20.000 pacientes. Sus causas aún son desconocidas pero se cree que puede haber una relación con alteraciones en los ganglios basales o por una coincidencia con infecciones de las vías respiratorias superiores, períodos de uso excesivo de la voz o estrés.

La disfonía espasmódica se clasifica como disfonía espasmódica en aducción, la que afecta principalmente a los músculos tiroaritenoideos, siendo ésta la forma de presentación más frecuente, hasta el 90% de los casos aproximadamente, y en abducción, si los espasmos se producen en el músculo cricoaritenoideo posterior. La afectación puede ser mixta.

La valoración perceptual es básica en el diagnóstico, y se pueden encontrar, entre las características principales, una voz entrecortada, “enganches” vocales, tensión vocal, que puede ser prolongada o intermitente, y sin una frecuencia rítmica, característica que le diferencia de los temblores vocales, de los cuales puede llegar a ser complicado diferenciarlas si no se cuenta con la experiencia adecuada.

También puede tratarse de una voz aérea intermitente, cuando los espasmos producen la abducción de las cuerdas vocales.

Suelen presentar las pausas de voz en sonidos determinados como la “p” y “t” seguidos de alguna vocal, tanto en aducción como en abdución.

Durante la exploración laringoscópica, observaremos los siguientes signos en la disfonía espasmódica:

  • De aducción: aducción glótica brusca, intensa, arrítmica, con cortes de voz.
  • De abducción: abducción glótica nítida, brusca, incongruente, con cortes de voz.

Diagnóstico y tratamiento de la disfonía espasmódica

Su diagnóstico es difícil y debe ser realizado por un especialista en voz, como el otorrinolaringólogo que se encargará de la evaluación de las cuerdas vocales y de detectar posibles alteraciones en la voz y el habla. Por otro lado, cuando además haya presencia de alteraciones en otras regiones puede ser necesaria la intervención de especialistas en neurología.

En la actualidad la disfonía espasmódica no tiene un tratamiento curativo y las terapias deberán ir encaminadas a tratar de mejorar la producción de la voz y el habla. En cualquier caso, el otorrinolaringólogo deberá procurar que el tratamiento sea individualizado y acorde con las necesidades del paciente.

En ese sentido, el tratamiento que ha demostrado mejores resultados hasta el momento es la inyección de toxina botulínica en las cuerdas vocales. El empleo de esta técnica ha resultado ser más eficaz que el tratamiento farmacológico, aunque algunos pacientes afirman sentir mejoría con determinados medicamentos como benzodiacepinas, posiblemente porque contribuyen a reducir el estrés, como ocurre en el caso del alcohol.

La inyección de toxina botulínica es un procedimiento que se realiza en consulta y en el que interviene un equipo formado por un otorri­nolaringólogo y un neurofisiólogo. Con esto se consigue realizar el diagnóstico electromiográfico y el tratamiento en el mismo acto, y de forma más precisa.

Se inyecta a nivel de los músculos tiroaritenoideos en caso de disfonía espasmódica en aducción, y los músculos cricoaritenoideos posteriores en los casos en en los que haya sospecha de una disfonía espasmódica en abducción.

La toxina botulínica produce una denervación química del complejo aductor del tiroaritenoideo-cricoaritenoideo lateral en el caso de las aductoras, y del cricoaritenoideo posterior en las disfonías espasmódicas de abducción, disminuyendo así los el número e intensidad de los espasmos, mejora la calidad de la voz, la fluencia de la misma, la capacidad de comunicación y, por lo tanto, la calidad de vida.

Debido al efecto limitado en el tiempo de la toxina botulínica, éste tratamiento suele repetirse cuando los síntomas vuelven a ser limitantes sobre todo en aquellos casos en los que el trastorno pueda afectar a la situación laboral de la persona que lo padece. El intervalo entre las infiltraciones es variable.

El tratamiento debe incluir la rehabilitación de voz para optimizar el resultado. Las técnicas de reeducación vocal ayudarán a mejorar la fonación y disminuir los síntomas. Por otro lado, también puede ser conveniente recibir atención psicológica.

¿En qué consiste la rehabilitación de la voz?

La rehabilitación de la voz consiste en la valoración de la mecánica de la producción vocal y en el establecimiento de ciertas técnicas y ejercicios para restablecer la función correcta de la misma. Este conjunto de terapias son necesarias en todos los pacientes que presenten alteraciones en su voz de forma persistente, en aquellos que vayan someterse a una cirugía o en quienes ya se han realizado este tipo de intervenciones. En esta fase de la recuperación, el paciente recibe las directrices  sobre cómo realizar la respiración para modular la voz de forma adecuada, cómo producir  la voz a un volumen y a una intensidad correctos y aprender a no realizar esfuerzos innecesarios ni agresiones en los órganos que producen la voz durante el habla.

El doctor Pedro Cabrera, presidente de la Comisión de Laringología, Voz, Foniatría y Deglución de la SEORL-CCC, explica en este vídeo que la rehabilitación de la voz tiene la función de realizar una reeducación de la función vocal para fomentar unos buenos hábitos y comportamientos adecuados que eviten daños.

Este tipo de terapias se basan en la mejora de la función respiratoria y vocal, el enriquecimiento de la variedad de armónicos vocales de cada paciente, la mejora de la articulación y la relajación, el condicionamiento muscular de las vías respiratorias y la corrección del uso de los resonadores naturales de cada persona así como la articulación y modulación en la emisión de la voz.

Todos los tratamientos  se suelen realizar de forma combinada y progresiva, en función de las necesidades concretas de cada caso, por lo que es fundamental que exista una comunicación entre todos los profesionales implicados en el proceso rehabilitador.

¿Qué profesionales intervienen en la rehabilitación de la voz?

En la rehabilitación de la voz deben estar implicados desde el propio paciente hasta diferentes profesionales como el otorrinolaringólogo, el foniatra o el logopeda. Todos ellos deben trabajar de forma conjunta para poder recuperar la función vocal y conseguir que los hábitos adquiridos por el paciente no dañen los órganos ni el sistema encargado de la producción de la voz.

En algunas ocasiones, en función de las características particulares de cada paciente, también es conveniente que en este proceso de rehabilitador participen otros profesionales como profesores de canto u otros profesionales de la voz que puedan contribuir al proceso de aprendizaje y reparación de la función vocal.

¿Qué papel juega el otorrinolaringólogo en la rehabilitación de la voz?

El otorrinolaringólogo juega un papel muy importante en la rehabilitación de la voz ya que es el responsable de diagnosticar el problema principal que causa las dolencias y la pérdida de la función vocal.  Una vez realizado el diagnóstico, también se ocupa de transmitirlo al profesional encargado de dicha rehabilitación y de establecer la terapia para cada paciente de manera individual trabajando conjuntamente con otros expertos en rehabilitación de la voz, como foniatras o logopedas.  Este paso es fundamental ya que sin un correcto diagnóstico no se puede establecer la terapéutica adecuada.

Una vez realizado el diagnóstico, la primera etapa de la rehabilitación es la demostración y la concienciación del paciente de que realiza una mala producción vocal y gestual en la emisión del sonido. Por su parte, la segunda etapa va enfocada en el trabajo conjunto del propio paciente  con los distintos profesionales. Así,   el otorrinolaringólogo es el responsable de evaluar los progresos, su evolución o persistencia de las dolencias que pueda tener el paciente durante la rehabilitación a través de un seguimiento visual de las lesiones que pudieran existir previamente.