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Los otorrinolaringólogos, entre los profesionales sanitarios más afectados por el coronavirus

Los otorrinolaringólogos, entre los profesionales sanitarios más afectados por el coronavirus

Los otorrinolaringólogos tienen un riesgo único frente a la infección por el  coronavirus debido a la propia naturaleza de su especialidad. Así se desprende de un estudio reciente publicado en la revista Laryngoscope, en el que se ha comprobado que los otorrinolaringólogos se encuentran entre los profesionales sanitarios más afectados por el virus SARS-CoV-2 en la ciudad china de Wuhan. El análisis ha permitido comprobar que durante la fase inicial del brote se observaron tasas más altas de diseminación nosocomial del virus entre los otorrinolaringólogos debido a la alta carga viral en el tracto respiratorio superior. El trabajo ha sido realizado por el Departamento de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello de la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford.

El virus de SARS-CoV-2 se transmite por la propagación de gotas al estornudar, toser o hablar, a través de las cuales se transportan sus partículas. Debido a los procedimientos realizados habitualmente por los otorrinolaringólogos, estos tienen un riesgo mayor de exposición al coronavirus, por lo que es importante que extremen las medidas de precaución con el uso de equipos de protección adecuados.

El riesgo de los otorrinolaringólogos frente al SARS-CoV-2 es elevado durante la exploración de la vía aerodigestiva superior y en las intervenciones endoscópicas, debido a que durante estos procedimientos están expuestos directamente a la salida de aerosoles por la vía aérea superior y a que la carga viral del SARS-CoV-2 es mayor en la parte posterior de las fosas nasales, con independencia de si el paciente es sintomático o asintomático. Por ello, recomiendan utilizar el EPI apropiado y limitar el uso de sprays anestésicos y limitar las exploraciones e intervenciones a casos urgentes. Además, en caso de intervención, siempre será necesaria una prueba del paciente PCR negativa dentro de las 48 horas previas a la cirugía.

En cuanto al papel de la traqueotomía, sus indicaciones para tratar a pacientes con COVID-19 incluyen, tal y como indica también la SEORL-CCC, acceso a la vía aérea emergente y la posible necesidad de ventilación mecánica prolongada. Sin embargo, no hay, hasta el momento, unos protocolos establecidos que indiquen cuál es el momento óptimo para realizar la traqueotomía. Tampoco está claro qué técnica quirúrgica es la más adecuada. Si es necesario hacer la traqueotomía, siempre debe usarse un EPI y seguir una serie de pasos como la interrupción de la ventilación antes de entrar en la vía aérea, la relajación del paciente, evitar la succión y minimizar la cauterización, para evitar generar aerosoles. Siempre se colocará una cánula con balón.

Pacientes especiales en ORL

Además de incluir estas recomendaciones para los otorrinolaringólogos durante la pandemia, el trabajo señala varios grupos de pacientes a los que conviene realizar unas recomendaciones especiales:

  • Pacientes con traqueotomías previas: se recomienda que extremen las precauciones para evitar el contacto con las partículas contenidas en el aire. EL uso de filtros HME es recomendado.
  • Pacientes con apnea obstructiva del sueño: muchos pacientes con apnea obstructiva del sueño usan dispositivos CPAP o BiPAP durante la noche para facilitar su respiración durante el sueño. Debido al sellado incompleto de estos dispositivos el riesgo de propagación en el aire es mayor. Por lo que también deben tomar precauciones e, incluso, si es posible usar máscaras CPAP tipo casco que minimizan el riesgo.
  • Pacientes pediátricos: al menos el 1% de los pacientes registrados en China fueron niños menores de 10 años, pero hasta un 15% de ellos pueden ser asintomáticos, lo que evidencia su papel potencial en la transmisión comunitaria del virus. Por lo que es necesario que los otorrinolaringólogos sean conscientes de este riesgo, separen a sus pacientes en las salas de espera y garanticen una exhaustiva limpieza de la consulta entre cada paciente. Además, de aplazar aquellas consultas no urgentes e intentar hacer consultas por vía telemática.
  • Pacientes con cáncer de cabeza y cuello: los pacientes con cáncer tienen un riesgo elevado de síntomas graves como resultado de la exposición al SARS-CoV-2. Por ello, se sugiere estratificar los casos de cáncer de cabeza y cuello en función de la urgencia. Por otro lado, será preciso descartar la presencia de COVID-19 antes de proceder con tratamientos oncológicos, así como intentar minimizar el tiempo de contacto con el paciente durante los mismos.
Traqueotomía: indicaciones y técnica

Traqueotomía: indicaciones y técnica

Una traqueotomía es una técnica quirúrgica por la cual se realiza una incisión en la tráquea para posibilitar un acceso directo a la vía respiratoria en pacientes que tienen dificultades para respirar por la boca y la nariz. A través de esa nueva vía, se coloca un tubo por el que el paciente respira. Por lo general, tiene 4 indicaciones básicas: librar una obstrucción mecánica de la vía aérea superior, en pacientes que requieren asistencia respiratoria durante períodos prolongados, facilitar el manejo de secreciones respiratorias y prevenir la aspiración pulmonar del contenido del tracto digestivo.

En la situación actual, es una técnica que puede ser necesario utilizar en los hospitales españoles para tratar a los pacientes con una enfermedad grave por COVID-19, cuya situación ventilatoria pulmonar requiere de una intubación orotraqueal durante un largo periodo de tiempo, para permitir resolver la insuficiencia respiratoria.

Una vez que el problema que ha motivado la realización de la traqueotomía se ha resuelto, la abertura de la tráquea se podrá cerrar en la mayor parte de los casos.

¿En qué consiste la traqueotomía?

Para la realización de la traqueotomía, el paciente estará en posición decúbito supino con el cuello en hiperextensión, para lo que se colocará un rodillo o almohada debajo de los hombros, con el objetivo de que la postura permita que la tráquea quede expuesta en el cuello. Generalmente, se hará con anestesia general, dependiendo del tiempo del que se disponga para realizar la intervención, si la situación es crítica podrá hacerse con anestesia local.

La incisión en la piel será de 2-4 cm de longitud y horizontal. Ésta se realizará 2 cm por encima del esternón entre los dos músculos esternocleidomastoideos. Para acceder a la tráquea se deben separar los planos musculares por la línea media y separar ambos lóbulos de la glándula tiroides. Con un bisturí se incide la tráquea de forma horizontal entre el segundo y tercer anillo y luego otras dos verticales hacia abajo para crear una charnela de base inferior que se sutura a la piel (facilita los cambios de cánula). Finalmente se procederá a la introducción de una cánula traqueal o un tubo endotraqueal a través del agujero traqueal o estoma traqueal.

La traqueotomía lleva asociadas una serie de complicaciones intraoperatorias como la hemorragia, la parada cardio-respiratoria o la lesión del nervio laríngeo recurrente y complicaciones tardías como el neumotórax, el edema pulmonar, el enfisema subcutáneo, la oclusión del tubo o la cánula, o la estenosis laringotraqueal, entre otras. En algunas ocasiones, tras la realización de una traqueotomía, ésta ya no puede ser cerrada ya que el paciente no tolera la respiración nasal/oral.

Es importante destacar que un paciente al que se le realiza una traqueotomía no pierde su capacidad de hablar. Al tapar, de modo intermitente, el estoma el paciente puede fonar normalmente.

Traqueotomía percutánea

La traqueotomía percutánea es una técnica alternativa a la traqueotomía quirúrgica reglada (la señalada anteriormente) utilizada para pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) o en reanimaciones quirúrgicas. Las indicaciones son similares a la traqueotomía reglada

La elección de esta técnica dependerá del estado general del paciente, de su anatomía y de la experiencia del médico, ya que requiere de personal cualificado con un entrenamiento específico. Los criterios de selección en estos casos deben ser muy estrictos; así la anatomía cervical de paciente debe definirse claramente mediante palpación, el cuello debe poderse hiperextender y hay que estar preparados para reintubar al paciente en caso de extubación accidental. También es aconsejable disponer de un quirófano próximo y prevenir al cirujano otorrinolaringólogo por si surgiese alguna complicación.

Esta técnica estará contraindicada siempre en pacientes no intubados, en situaciones urgentes, en pacientes pediátricos y en los que tengan una anatomía cervical desfavorable o una masa cervical en línea media.

Esta técnica permite agilizar el flujo de pacientes fuera de la UCI y elimina la necesidad de trasladar al paciente fuera de la misma, lo que reduce el riesgo de diseminación de bacterias.