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La cirugía tiroidea debe comprender un tratamiento integral

La cirugía tiroidea debe comprender un tratamiento integral

La cirugía tiroidea empleada, entre otras, para tratar el cáncer de tiroides debe comprender un tratamiento integral y multidisciplinar, coordinado por el otorrinolaringólogo – cirujano de cabeza y cuello, que comprenda la exploración prequirúrgica, el diagnóstico, la exploración postquirúrgica y el abordaje de las complicaciones posteriores (hematomas, infecciones o parálisis). En el Día Nacional del Cáncer de Tiroides, que se celebra el 28 de septiembre, la SEORL-CCC recuerda que el otorrinolaringólogo – cirujano de cabeza y cuello tiene un completo conocimiento de la zona anatómica a tratar y aporta una gran precisión, por lo que su papel en el tratamiento de patologías tiroideas como el cáncer de tiroides es fundamental.

Los tumores de la glándula tiroides constituyen alrededor del 1% de todas las neoplasias del organismo. Es una patología que tiene predilección por el sexo femenino y afecta de forma más habitual a personas de edad media. Los tumores tiroideos malignos más frecuentes son los carcinomas bien diferenciados, grupo que engloba el carcinoma papilar, el carcinoma folicular y el carcinoma de células de Hürthle. Comprenden alrededor del 90% de todos los cánceres de tiroides. De todos, el más frecuente es el carcinoma papilar, que puede aparecer a cualquier edad, aunque tiene predominio entre los 20 y 30 años y los 40 y 50 y tiene mayor incidencia en mujeres.

El tratamiento fundamental del cáncer de tiroides consiste en la resección quirúrgica de toda la glándula tiroidea, la llamada tiroidectomía total, si bien, en algunos casos concretos, la extirpación de la mitad del tiroides (hemitiroidectomia) puede estar  indicada. EL riesgo de complicaciones postquirúrgicas, como la parálisis de la cuerda vocal o la hipocalcemia, no es muy elevado, en manos de cirujanos experimentados. Tras la tiroidectomía total es necesario el uso de terapia sustitutiva hormonal para toda la vida. Una vez tratado el tumor primitivo, se hará un rastreo con yodo radiactivo para el diagnóstico y ablación de posibles restos tiroideos y/o metástasis, previa supresión de la terapia hormonal sustitutiva.

Será necesaria la intervención del endocrino para detectar posibles secuelas a nivel hormonal, ya que una de las complicaciones más frecuentes es el hipoparatiroidismo, caracterizado por una producción insuficiente de hormona paratiroidea y, como consecuencia, una reducción en la producción de calcio por parte del organismo.

La experiencia del cirujano de cabeza y cuello en la realización de tiroidectomías es determinante para disminuir estas complicaciones ya que podrá abordar de forma adecuada los casos de mayor complejidad quirúrgica.  En los últimos años, en casos seleccionados, se está realizando una cirugía mínimamente invasiva a través de procedimientos endoscópicos o robóticos, que está proporcionando grandes resultados en determinados casos, sobre todo para reducir las secuelas físicas.

Por otro lado, dado que hasta el 80% de los pacientes puede presentar problemas de voz tras la cirugía de tiroides, será necesario de nuevo la participación del otorrinolaringólogo, como profesional de la voz e involucrar al especialista en rehabilitación  de la voz, que es el logopeda para poder rehabilitar sus cuerdas vocales y que estas personas pueden recuperar su voz.  Además, se ha demostrado que empleando la técnica de neuromonitorización del nervio laríngeo durante la cirugía se pueden reducir estas secuelas.

Postoperatorio de cirugía de tiroides

Una vez que se ha realizado la cirugía de cáncer de tiroides, será necesario realizar un seguimiento. Deberán hacerse ecografías períodicas y monitorizar los niveles de tiroglobulina.

De igual forma se debe hacer un seguimiento de la función de la voz por el otorrinolaringólogo.

Por lo general, el pronóstico del cáncer de tiroides suele ser bueno con una supervivencia que puede llegar a alcanzar el 90% a los diez años.

¿La cirugía de tiroides conlleva problemas de voz?

¿La cirugía de tiroides conlleva problemas de voz?

La cirugía de tiroides puede suponer problemas en la voz, como disfonía en menor o mayor grado, hasta para el 80% de los pacientes. Así lo refleja el documento Recomendaciones sobre el uso de la neuromonitorización en cirugía de tiroides y paratiroides, presentado durante la IV Reunión de la Comisión de Cabeza y Cuello y Base de Cráneo de la SEORL-CCC celebrada en Sevilla el 14 y 15 de junio. Para reducir estas dificultades vocales se ha introducido en los últimos años la técnica de neuromonitorización del nervio laríngeo ya que permite al cirujano localizar e identificar el nervio laríngeo recurrente para minimizar el daño.

Diversos estudios confirman las consecuencias de la cirugía de tiroides en las cuerdas vocales. Así, un trabajo publicado en Laryngoscope concluye que a mayor edad las posibilidades de desarrollar problemas de voz y deglución tras una tiroidectomía aumentan un 5% por año. Otra investigación publicada en Jama Otolaryngology- Head & Neck Surgery concluye que los síntomas de voz persistieron en el 50% de los pacientes analizados hasta al menos un año de seguimiento, lo que afecta a su calidad de vida.

Después de la tiroidectomía se pueden suceder una serie de trastornos en la voz como consecuencia de una lesión producida en los nervios laríngeos, por traumatismos que pueden surgir en las maniobras de intubación y extubación, por una disfunción en los músculos extrínsecos de la laringe o incluso porque el paciente sufra una reacción psicológica a la operación, entre otros motivos. Así lo advierte el documento mencionado, elaborado por diferentes médicos de la Comisión de Cabeza y Cuello y Base de Cráneo de la SEORL-CCC. Por estas complicaciones que pueden tener lugar durante la cirugía de cáncer de tiroides los otorrinolaringólogos-cirujanos de cabeza y cuello recomiendan evaluar las cuerdas vocales antes de la cirugía, la protección del nervio laríngeo superior durante la intervención y la valoración de los cambios en la voz entre 2 semanas y 2 meses después de la cirugía.

Para reducir estos problemas se está empleando la neuromonitorización intraoperatoria que consiste en la transformación en señal acústica y electromiográfica de la actividad neuromuscular de los músculos intrínsecos de la laringe tras su estímulo eléctrico. Esta herramienta aumenta la seguridad del cirujano de cabeza y cuello y le ayuda, no solo a identificar el nervio laríngeo recurrente, sino a su disección y a la predicción de una posible parálisis laríngea (PL), ya que informa sobre su estado funcional al terminar la cirugía. Además, contribuye a reducir la incidencia de parálisis laríngea bilateral y al registro de datos para la investigación, además de aportar más seguridad al paciente.

La precisión de esta técnica depende de distintos factores como la técnica realizada, la tecnología empleada y la formación del cirujano para la correcta ejecución e interpretación de la señal. En este sentido, es necesario una experiencia y entrenamientos previos para poder solventar cualquier tipo de dificultad que pueda surgir durante la cirugía. De ahí la importancia del otorrinolaringólogo-cirujano de cabeza y cuello en cirugía de tiroides.

Por otra parte, el empleo de técnicas mínimamente invasivas, con ayuda de la endoscopia cervical para realizar procedimientos menos agresivos, permite también reducir las secuelas de la cirugía de tiroides.

La mortalidad por cáncer de tiroides se ha reducido un 15%

El 28 de septiembre se celebra el Día Nacional del Cáncer de Tiroides con el objetivo de concienciar sobre esta enfermedad, que supone el noveno tumor más prevalente en el mundo y del que en España se detectan 3.000 nuevos casos cada año. Sin embargo, la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC) resalta que a pesar de este aumento de la incidencia, la mortalidad ha descendido un 15% en los últimos años.  Las razones de este descenso se atribuyen a las mejoras en el diagnóstico precoz y al tratamiento multidisciplinar.

El cáncer de tiroides suele afectar más a mujeres que a hombres y aparece sobre todo en las edades centrales de la vida. Existen varios tipos de cáncer de tiroides. Por un lado, están los originados en las células foliculares de tiroides denominados carcinomas diferenciados de tiroides, entre los que se incluyen el carcinoma papilar, que supone más del 70% de los casos, el folicular y el oncocítico. Y por otro lado, están los originados en las células C o parafoliculares (carcinoma medular).  Cada uno de ellos, tiene un  tratamiento y pronóstico diferentes. Según un estudio publicado por Milano en Journal of Insurance Medicine la tasa de supervivencia a 5 años es superior al 90% para los carcinomas diferenciados de tiroides.

La realización de pruebas de imagen por diversos motivos o de ecografías cervicales ante la palpación de un nódulo en la región central del cuello, han permitido el hallazgo incidental de lesiones en la glándula tiroides en fases iniciales, en las que el porcentaje de curación supera el 95%. Además, el abordaje multidisciplinar, que incluye especialidades como endocrinología, otorrinolaringología, cirugía, oncología, medicina nuclear, radiología, etc, ha contribuido también a mejorar la supervivencia. La base del tratamiento es la extirpación de la lesión, realizada por otorrinolaringólogos- cirujanos de cabeza y cuello especializados en tiroides.

Por otra parte, según destacan desde la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), la asignatura pendiente en el diagnóstico es llegar a conocer qué nódulo tiroideo maligno va a ser agresivo y cuál no. Hay carcinomas papilares de tiroides que no crecen y no generan metástasis. Sin embargo, una minoría de carcinomas papilares se pueden comportar de manera agresiva con invasión de estructuras próximas (laringe, traquea, etc;.) y metastatizan en el pulmón o en el hueso. El diagnóstico correcto y un manejo adecuado de estos casos es fundamental para conseguir unos resultados oncológicos satisfactorios.

El tratamiento del cáncer de tiroides no está exento de complicaciones, pues la cirugía, llamada tiroidectomía, puede dejar secuelas importantes en el paciente, especialmente problemas en la voz y en el metabolismo del calcio. En este sentido, desde la SEORL-CCC se ha trabajado en el estudio de métodos para intentar reducir las complicaciones de este tipo de cirugía. Así, se ha publicado el artículo Recomendaciones sobre el uso de la neuromonitorización en cirugía de tiroides y paratiroides  con el fin de disminuir los problemas de voz que pueden aparecer tras una cirugía de tiroides.

Esta preocupación por la reducción en las secuelas y complicaciones ha llevado a la SEORL-CCC, en colaboración con la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), a desarrollar un Documento de Consenso sobre prevención y tratamiento del hipoparatiroidismo postiroidectomía, (pendiente de ser publicado) que pretende reducir las secuelas en el metabolismo del calcio.

La cirugía videoasistida reduce las cicatrices del tratamiento de cáncer de tiroides

El Cáncer de Tiroides es una enfermedad que afecta al 1% de la población adulta, sobre todo a mujeres, y su incidencia aumenta cada año, según datos de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC).

El tratamiento del cáncer de tiroides es quirúrgico. La técnica convencional y la más utilizada en España se realiza a través de una incisión cervical anterior más o menos amplia, lo que supone unas cicatrices de entre 5 y 10 cm a lo ancho del cuello. En los últimos años, para que la secuela estética sea la menor posible, la incisión para la realización de la tiroidectomía se ha ido disminuyendo progresivamente de tamaño, en parte gracias a la realización de tiroidectomías videoasistidas. Esta técnica, cuando está indicada, permite reducir a 2 cm las cicatrices derivadas de la extirpación de la glándula tiroides.

El videoendoscopio permite al cirujano tener un campo de visión más amplio y magnificado lo que aporta una mayor precisión a la hora de realizar la disección del tiroides a través de una incisión de escaso tamaño. En la Ponencia Oficial de la SEORL-CCC del año 2015 acerca de la  Patología y Cirugía de las Glándulas Tiroides y Paratiroides se enumeran sus ventajas: mejor resultado estético, menor dolor postoperatorio, menor estancia hospitalaria y un mejor resultado local.

Un estudio publicado por Ma y colbs. en BMC Cancer ha comparado los resultados estéticos de diferentes técnicas aplicadas en la tiroidectomía y ha observado que la aplicación de principios de cirugía estética en la misma produce buenos resultados. Además, la cirugía mínimamente invasiva mostró una menor pérdida de sangre intraoperatoria, la disminución de la necesidad de drenajes y una menor longitud de cicatriz.

Otras técnicas que pueden contribuir a minimizar y disimular las cicatrices, y que aún se están analizando, son las incisiones transaxilares a través del robot Da Vinci o el abordaje intraoral a través de la boca por el surco gingivolabial. En ese sentido, según una investigación publicada por Chai y colbs. en Annals of Surgical Treatment and Research, la tiroidectomía transoral endoscópica es factible y puede realizarse con seguridad en el tratamiento de microcarcinomas papilares de tiroides, además de ser una opción para los pacientes que no quieren cicatrices visibles en el cuerpo. Así mismo, un trabajo publicado por Pan y colbs. en la revista Surgical Endoscopy comprueba como la tiroidectomía robótica es igual de segura que la convencional, se asocia con una pérdida de sangre significativamente menor, un menor nivel de deterioro de la deglución y una mejor satisfacción cosmética.

La tiroidectomía es la base del tratamiento del cáncer de tiroides y en la mayoría de los casos es necesario que sea total para extirpar la glándula tiroidea entera. Es una cirugía la cual es considerada como cirugía de excelencia pues requiere una técnica muy reglada y las complicaciones potenciales son predecibles y deben ser evitadas. Si la técnica es meticulosa el resultado será satisfactorio. Es ahí donde tiene un papel muy destacado el otorrinolaringólogo como cirujano de cabeza y cuello, tanto en los casos más simples como en los más complejos. Después de la cirugía, el tratamiento se suele complementar con yodo radioactivo para un buen resultado. Con posterioridad, será preciso la toma diaria de suplemento con hormona tiroidea oral de por vida.