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¿Cómo diagnosticar la migraña vestibular?

Según el documento de consenso sobre la migraña vestibular de la Bárány Society y la International Headache Society, la migraña vestibular es uno de los trastornos vestibulares más comunes y llega a afectar al 1% de la población general y al 11% de los pacientes que acuden a unidades especializadas en mareo. Se trata de una patología infradiagnosticada debido a su duración variable y la falta de relación temporal con la cefalea migrañosa o el equivalente migrañoso. La mayoría  de los autores consideran que la migraña vestibular es la segunda causa más frecuente de vértigo recurrente, tras el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), y la primera causa de vértigo recurrente espontáneo.

La migraña asociada al vértigo es uno de los trastornos vestibulares más frecuentes en la población. Es habitual que ambos síntomas coincidan en el mismo paciente, por lo que el diagnóstico realizado por el otorrinolaringólogo irá encaminado a determinar cuál es el trastorno que origina esos síntomas. La migraña vestibular puede presentarse solo con vértigo posicional, remedando así un vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) o, en ocasiones puede coexistir con una enfermedad de Menière, por lo que es fundamental hacer un buen diagnóstico diferencial.

Diagnóstico de la migraña

A la hora de diagnosticar la migraña vestibular deberá tenerse en cuenta la historia clínica del paciente y realizar una exploración física. Algunos factores desencadenantes de migraña vestibular en pacientes predispuestos son la toma de alimentos como el queso, chocolate o la comida china; factores ambientales como el cambio de tiempo; la falta de sueño o la tensión premenstrual.

Las dificultades para diagnosticar la migraña vestibular y la carencia de una definición universal condujeron a la elaboración del mencionado consenso que señala los siguientes criterios diagnósticos de la migraña vestibular:

  • Al menos 5 episodios de síntomas vestibulares (distintos tipos de vértigo o mareo con náuseas) de intensidad moderada o severa, con una duración de entre 5 minutos y 72 horas.
  • Historia actual o previa de migraña con o sin aura según la ICH (International Classification of Headache Disorders). El aura incluye síntomas de vértigo, acúfenos, hipoacusia, diplopía, ataxia, parastesias y/o paresias bilaterales o incluso disminución del nivel de conciencia.
  • Una o más características de migraña en al menos el 50% de los episodios vestibulares:
    • Cefalea con al menos dos de estas características: unilateral, pulsátil, dolor de intensidad moderada o severa, agravamiento con la actividad física rutinaria.
    • Fotofobia y fonofobia.
    • Aura visual.
  • Los síntomas no se atribuyen mejor a otra enfermedad vestibular o a un diagnóstico de la ICHD.

La duración de los episodios que definen la migraña vestibular puede ser variable. El 30% de los pacientes tiene episodios que duran minutos, un 30% sufren ataques de horas y otro 30% padece ataques durante varios días. El 10% restante sufre ataques durante unos segundos.

Tratamiento de la migraña

El tratamiento de la migraña vestibular puede resultar un poco complejo debido a su difícil diagnóstico. En general, deberá comprender medidas higiénico-dietéticas, medicación y terapia física. Entre las medidas de estilo de vida, se incluyen la evitación del alcohol, la mejora del estrés emocional o procurar un buen descanso para reducir los factores desencadenantes.

En cuanto a los fármacos empleados algunos ejemplos son los betabloqueantes, las benzodiacepinas o los antimigrañosos, así como fármacos vasodilatadores como los calcio antagonistas. En cualquiera de los casos, deberá ser el especialista otorrinolaringólogo quien determine el tratamiento a seguir en función de la sintomatología del paciente y su historia clínica.

¿Cómo se diagnostica el Síndrome de Ménière?

¿Cómo se diagnostica el Síndrome de Ménière?

El síndrome de Ménière se caracteriza por episodios de vértigo espontáneo que se presenta de forma habitual con hipoacusia neursosensorial  unilateral (HNS) fluctuante, acúfenos y plenitud ótica. Las crisis de vértigo suelen ser más frecuentes en los primeros años de la enfermedad pero la hipoacusia y la hipofunción vestibular presentan una gran variabilidad entre los pacientes. Algunos pacientes presentan otras enfermedades asociadas tales como migraña o enfermedades autoinmunes. Ademas, el síndrome de Ménière presenta una agregación familiar y se estima que casi el 10% de los casos son familiares, habiéndose observado un patrón de herencia autosómica dominante con penetrancia incompleta y expresividad variable. De ahí la dificultad para establecer un diagnóstico preciso y la necesidad de hacer una clasificación del síndrome de Ménière, así como definir subtipos que ayuden al otorrinolaringólogo a categorizar a los pacientes.

Con el objetivo de establecer unos criterios diagnósticos con carácter internacional, el Comité de Clasificación de los Trastornos Vestibulares de la Bárány Society, la Japan Society for Equilibrium Research, la European Academy of Otology and Neurotology (EAONO), el Comité de Equilibrio de American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS) y la Korean Balance Society, han elaborado un documento de consenso, publicado en Journal of Vestibular Research y el Acta Otorrinolaringológica Española y coordinado por el doctor Antonio López Escamez, presidente de la Comisión de Investigación de la SEORL-CCC.

En este documento se definen dos tipos de síndrome de Ménière y sus criterios diagnósticos. Por un lado, destaca el síndrome de Ménière, basado en criterios clínicos que requiere la observación de un síndrome vestibular episódico asociado con hipoacusia neurosensorial de frecuencias bajas y medias y síntomas auditivos fluctuantes (hipoacusia, acúfenos o plenitud ótica) en el oído afectado. En concreto, su diagnóstico se basaría en:

  • Dos o más episodios de vértigo espontáneo, con una duración entre 20 min y 12 h. En este sentido el mareo episódico o la inestabilidad no se considerarían criterios para definirlo, aunque estos pacientes puedan describirlos a largo plazo. En cuanto a la duración, se define por el tiempo que el paciente tiene que estar en reposo y no puede moverse. Si los episodios se exceden de las 12 horas, deben ser considerados otros trastornos vestibulares. Mientras que si son más cortos, son habitualmente espontáneos y podrían deberse a otras causas como el VPPB.
  • Hipoacusia neurosensorial de frecuencias bajas y medias documentada con audiometría en un oído, definiendo el oído afectado en al menos una ocasión antes, durante o después de uno de los episodios de vértigo. La hipoacusia fluctúa de forma espontánea en los primeros años de la enfermedad de forma típica. Después de varias crisis, la hipoacusia puede progresar y llegar a ser permanente, con lo que los episodios de vértigo no se asociarían con síntomas auditivos.
  • Síntomas auditivos fluctuantes (hipoacusia, acúfenos o plenitud) en el oído afectado. En los primeros años, es frecuente que el episodio de vértigo se asocie con un aumento de la intensidad del acúfeno o presión ótica en el oído afectado. El acúfeno puede ser persistente una vez que la hipoacusia se ha hecho permanente.
  • No existe otro diagnóstico vestibular que explique mejor los síntomas. El diagnóstico diferencial debería incluir el ataque isquémico transitorio, la migraña vestibular, la paroxismia vestibular, la vestibulopatía recurrente unilateral y otros trastornos vestibulares. La migraña, el vértigo posicional paroxístico benigno y algunas enfermedades sistémicas son consideradas comorbilidades y no explican per se el diagnóstico de síndrome de Ménière.

El otro subtipo hace referencia al síndrome de Ménière probable, un concepto más amplio que se define por síntomas vestibulares episódicos (vértigo o mareo) asociados a síntomas auditivos fluctuantes que ocurren en un período de entre 20 minutos y 24 horas. Los criterios para su diagnóstico son los siguientes:

  • Dos o más episodios de vértigo o mareo, con una duración entre 20min y 24h cada uno.
  • Síntomas auditivos fluctuantes (hipoacusia, acúfenos o plenitud ótica) en el oído afectado. Estos síntomas se deben observar durante los episodios de vértigo. Generalmente se aprecia una HNS, aunque durante los primeros años de la enfermedad puede encontrarse también una hipoacusia de transmisión o mixta. En los primeros años es habitual que se asocie con el episodio de vértigo un aumento de la intensidad del acúfeno o la plenitud ótica en el oído afectado.
  • No existe otro diagnóstico vestibular que explique mejor los síntomas. El diagnóstico diferencial debería incluir accidente isquémico transitorio, migraña vestibular y otros trastornos vestibulares. La migraña, el vértigo posicional paroxístico benigno y algunas enfermedades sistémicas son consideradas comorbilidades y no explican per se el diagnóstico de síndrome de Ménière (ver comentarios para la discusión del diagnóstico diferencial específico).

El documento también hace referencia al síndrome de Ménière familiar que debe considerarse si al menos existe un familiar en primer o segundo grado que cumple los criterios de síndrome de Ménière definitivo o probable. Suele afectar a entre el 8 y 9% de los casos esporádicos en poblaciones de origen europeo, como Reino Unido, Brasil, Suecia, Finlandia, Alemania y España.

La prevalencia de síndrome de Ménière es aproximadamente de entre 34 y 190 casos/100.000. La edad de inicio se sitúa entre la tercera y la séptima décadas de la vida con un pequeño predominio en mujeres. El riesgo es mayor en individuos mayores, de raza blanca y obesidad severa. Además, se asocia con varias enfermedades como artritis, psoriasis, reflujo gastroesofágico, síndrome de intestino irritable y migraña. Se caracteriza por un curso clínico bastante variable y, en algunos individuos, el desarrollo de síntomas cocleares y vestibulares puede llevar varios años.

El vértigo, diferente al mareo o la inestabilidad

El vértigo no es una enfermedad, sino un síntoma que por lo general significa movimiento. Sucede cuando el paciente tiene la sensación de que el ambiente se mueve con relación al sujeto o que el sujeto se mueve con relación al ambiente. Lo habitual en pacientes con trastornos de este tipo es que describan que se mueve el ambiente y lo más normal es que comenten que les giran las cosas alrededor. Lo importante es diferenciarlo de síntomas como la inestabilidad o el mareo, más inespecífico.

El tipo de vértigo más común es el posicional paroxístico benigno, es fugaz pues dura unos segundos y por lo general se asocia a movimientos de la cabeza. Lo que el paciente suele contar es que cuando se tumba en la cama, bien hacia el lado derecho o el izquierdo, nota que la habitación se mueve muy deprisa.

¿Cómo se diagnóstica el vértigo? ¿Se puede tratar? Estas y otras preguntas sobre este problema, frecuente en las consultas de otorrinolaringología, las responde el doctor Luis Lassaletta, presidente de la Comisión de Otología, en el siguiente vídeo.