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¿Qué factores favorecen el colapso de las vías aéreas durante el sueño?

¿Qué factores favorecen el colapso de las vías aéreas durante el sueño?

El viernes anterior al equinoccio de marzo está dedicado a conmemorar el Día Mundial del Sueño, con el objetivo de llamar la atención sobre los distintos problemas que pueden sucederse durante el mismo, uno de ellos, el síndrome de Apneas-Hipopneas Obstructivas del Sueño (SAHS). Este trastorno consiste en la aparición de apneas o hipopneas de forma repetitiva durante el sueño debidas a una alteración de las vías aéreas superiores que provoca un colapso de las mismas. Es el tipo más frecuente de trastorno respiratorio del sueño y se caracteriza por episodios recurrentes en los que la entrada de aire por las vías aéreas se encuentra limitada durante el descanso.

Las vías aéreas superiores (VAS) se dividen en 4 segmentos: las cavidades nasales, la faringe, la laringe y la tráquea. La faringe se divide, a su vez, en 3 regiones: la nasofaringe, la orofaringe y la hipofaringe. Es la zona de la orofaringe la más propensa al colapso durante el sueño, en concreto la región retropalatal. Este colapso va a venir propiciado por la resistencia al paso del aire generada por la faringe.

Entre los factores generales que pueden contribuir al colapso de las vías aéreas superiores se encuentran:

  • Sexo: los varones suelen presentar más predisposición que las mujeres debido a una mayor resistencia faríngea y supraglótica.
  • Edad: la resistencia faríngea aumenta con la edad.
  • Obesidad: aunque el ronquido y la apnea del sueño pueden darse en personas no obesas, la obesidad tiene una relación directa con el colapso de la vía aérea. Esta conlleva un estrechamiento de la vía aérea y un exceso de carga mecánica debido al aumento de la grasa depositada en las paredes faríngeas y en la lengua.
  • Alcohol: este tóxico favorece los trastornos respiratorios del sueño, tanto en personas sanas, como en personas que roncan o tienen SAHS. Puede incrementar la intensidad del ronquido, provocar apneas en roncadores simples o incrementar el número y duración de las mismas en pacientes con SAHS. Esto se debe a que actúa como depresor del músculo geniogloso, uno de los principales encargados de la dilatación de la vía aérea.
  • Tabaco: tiene efectos irritantes sobre la mucosa, lo que produce una inflamación de las VAS y reduce su calibre. Al reducir el calibre se genera una mayor resistencia lo que provoca el colapso de las VAS.
  • Fármacos: existen una serie de fármacos englobados en hipnóticos y depresores del sistema nervioso central, que pueden causar depresión del sistema respiratorio, lo que puede favorecer el colapso de las VAS.
  • Genética: existen diversas alteraciones anatómicas y fisiológicas que aparecen en varias generaciones de familias con varios miembros afectados de SAHS.

Factores anatómicos y mecánicos

Además de los factores mencionados que pueden favorecer el colapso de las VAS, existen una serie de factores que pueden reducir su calibre o incrementar su resistencia y que también pueden conducir al colapso y provocar apneas del sueño.

Como factor anatómico que puede reducir el calibre de las VAS se encuentra la obstrucción nasal que actúa como coadyuvante al incrementar la resistencia al paso aéreo por encima de la faringe; produce una respiración bucal durante el sueño, que implica una mayor resistencia; y también la eliminación de los reflejos nasales, cuya función es regular la respiración. Además, la posición en decúbito supino (boca arriba) agrava la obstrucción nasal.

Por otro lado, puede haber obstrucción nasofaríngea, hipofaríngea u orofaríngea, un área clave en los trastornos respiratorios del sueño y en la que se distinguen distintas zonas. Destacar también que, aunque el estrechamiento anatómico de las VAS está presente en la mayoría de pacientes con SAHS, este factor no suele ser primordial y determinante y siempre habrá que tener en cuenta otros como causantes del colapso.

Como factores mecánicos que intervienen en el aumento de resistencia de las VAS, se sitúan el propio sueño, ya que durante el mismo disminuye el tono muscular de las vías aéreas, provocando ese incremento de la resistencia. Además, la postura es un factor importante: en decúbito supino disminuye la luz faríngea, mientras que la flexión de la cabeza reduce el espacio retrogloso y desplaza el hioides, lo que provoca también el aumento de resistencia.

La apnea del sueño, un problema de la edad infantil a veces escondido

La apnea del sueño, un problema de la edad infantil a veces escondido

El síndrome de apnea-hipopnea de sueño (SAHS) afecta al 10% de los niños, porcentaje que se eleva al 15% en los menores de siete años, según cifras de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC). Por ello, con motivo del Día Mundial del Sueño que se celebra todos los años el viernes antes del inicio de la primavera, esta sociedad insiste en la importancia de prestar atención al descanso de los más pequeños pues, si no tienen un sueño reparador o roncan, pueden esconder detrás patologías como la apnea del sueño.

La SEORL-CCC participa en el III Congreso Iberoamericano SAOS que se celebra en Madrid, durante el cual se harán cirugías en directo y se actualizarán los resultados en niños de la prueba que a día de hoy permite a los otorrinolaringólogos conocer el punto exacto de origen del SAOS, la endoscopia del sueño o somnoscopia (DISE). Se trata de una prueba diagnóstica que permite a los otorrinolaringólogos conocer el punto exacto de la faringe en el que se produce la obstrucción causante de la apnea del sueño y del ronquido. De esta manera, a través de un fibroscopio se puede determinar, además del diagnóstico, el tratamiento más adecuado a cada caso. Un estudio realizado por otorrinolaringólogos españoles y publicado el pasado mes en la revista International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology concluye que la cirugía dirigida por DISE para niños sanos con síndrome de apnea obstructiva del sueño persistente es una técnica útil y segura para decidir una estrategia terapéutica y obtener buenos resultados objetivos y subjetivos con respecto a la resolución de la patología.

Según datos de la SEORL-CCC, muchos niños con síndrome de apnea-hipopnea del sueño están sin diagnosticar porque se llega asumir que el niño duerme mal o incluso porque muchas veces los signos de sospecha, como la irritabilidad, se confunden con otras enfermedades como el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH). Algunos niños que se muestran irritados o inquietos durante el día están así por no tener un sueño reparador. Así lo afirma el doctor Guillermo Plaza, director del III Congreso Iberoamericano SAOS y presidente de Reuniones y Congresos de la SEORL-CCC.

Uno de los síntomas evidentes, además del ronquido, para sospechar de síndrome de apnea del sueño en niños es que durante el descanso tengan pausas de respiración de más de 10 segundos de duración y, como consecuencia de ellas, el niño se despierta varias veces. Además, otros signos son la irritabilidad, la falta de descanso, la interrupción en el crecimiento, los trastornos del aprendizaje y, en ocasiones, complicaciones cardiovasculares. Los principales factores de riesgo que les predisponen a sufrir este síndrome son la hipertrofia adenoidea y amigdalar, las malformaciones craneofaciales, el Síndrome de Down y la obesidad.

En cuanto al tratamiento, el de primera línea en niños es la adeno-amigdalectomía, que es la intervención que permite extirpar las amígdalas y las vegetaciones adenoideas. Además, en el caso de niños obesos, se indicará siempre la pérdida de peso pues está comprobado que esta reducción mejora los síntomas de la enfermedad. En este sentido, el otorrinolaringólogo es el especialista que se ocupará del diagnóstico, tratamiento y rehabilitación del paciente con síndrome de apnea del sueño gracias a sus conocimientos y habilidades adquiridos sobre la cavidad oral y la faringe.

Solo el 5% de las personas con Síndrome de Apnea del Sueño son tratadas

Solo el 5% de las personas con Síndrome de Apnea del Sueño son tratadas

Diferentes estudios evidencian que en España existen entre 1.200.000 y 2.150.000 personas portadoras y subsidiarias de ser tratadas del Síndrome de Apnea e Hipopnea del Sueño (SAHS). Sin embargo, según la Comisión de Roncopatía y Trastornos del Sueño de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC), tan solo entre el 5 y el 9% están diagnosticadas y reciben tratamiento. Los otorrinolaringólogos inciden  en la importancia de prestar atención a los posibles signos de alarma para acudir al especialista y poder poner la solución más adecuada para mejorar la calidad del sueño.

La apnea implica el cese completo del flujo respiratorio de al menos 10 segundos de duración. El Síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS) se define como un cuadro de somnolencia excesiva, trastornos cognitivo conductuales, respiratorios, cardíacos, metabólicos o inflamatorios secundarios a episodios repetidos de obstrucción de la vía respiratoria superior durante el sueño. Afecta en mayor medida a los hombres y va asociado a factores como la obesidad, la edad y la hipertensión arterial. Supone una reducción de la señal respiratoria (>30% y <90%)  de más de 10 segundos de duración.

El tratamiento de primera línea, especialmente en los casos graves, y el más efectivo es el CPAP, que consiste en un compresor que proporciona aire a una presión determinada a través de una mascarilla y que se ajusta herméticamente sobre la nariz del paciente. Con este dispositivo se mantiene constante la presión en la vía aérea durante el ciclo respiratorio. Como resultado, se disminuyen los despertares bruscos, lo que mejora la calidad del sueño y la actividad cognitiva diurna de los pacientes con SAHS. También pueden emplearse Dispositivos orales que evitan el colapso de la vía aérea y diferentes técnicas quirúrgicas en aquellas personas que tengan alterada la vía aérea superior. Dichas técnicas son cada vez más funcionales, más dirigidas y menos agresivas. Las técnicas y experiencia en la selección de los candidatos a cirugía han mejorado significativamente en los últimos años.

Todos estos tratamientos han de ir siempre acompañados de reducción de peso, evitación de ingesta de alcohol y fármacos sedantes y una vida saludable en cuanto a horas de sueño y ejercicio regular durante el día.

Síntomas principales que hacen sospechar el SAHS

Existen diversos síntomas y signos que pueden hacer sospechar la existencia del SAHS y que deben ponerse en conocimiento del otorrinolaringólogo para que pueda hacer un diagnóstico preciso y adecuado e indicar el tratamiento a seguir:

  • Excesiva somnolencia diurna lo que hace que el paciente tenga tendencia a dormirse de manera involuntaria en situaciones inapropiadas. Si no se detecta y pone remedio a tiempo, puede ser una causa importante de incapacidad laboral y accidente de tráfico.
  • Cefaleas: suelen ser matutinas, de predominio frontoparietal y desaparecer a lo largo de la mañana.
  • Sensación de sueño no reparador: se traduce en un cansancio crónico. Los microdespertares dan lugar a una desestructuración del sueño fisiológico.
  • Trastornos de la conducta y personalidad como depresión o irritabilidad, así como deterioro intelectual por disminución de la atención y el deterioro de la memoria a sucesos recientes y reducción de la habilidad motora.
  • Alteraciones sexuales: puede conllevar una disminución de la líbido.
  • Ronquidos: están presentes en todos los pacientes con trastornos respiratorios del sueño y es el motivo de consulta más frecuente. Suelen ser de intensidad creciente según avanza el sueño, se interrumpen con las apneas y suelen acompañarse de sonidos entrecortados.
  • Pausas respiratorias: se trata de apneas o hipopneas que suelen terminar con sonidos asfixicos, ronquido fuerte o incluso movimientos de todo el cuerpo. El paciente no suele ser consciente de sufrirlas.
  • Actividad motora anormal durante la noche: es una consecuencia de la agitación y el esfuerzo del paciente por tratar de suspender las crisis de apnea. Con frecuencia presentan hipersudoración nocturna por falta de descanso o el aumento de la actividad motora. Pueden tener también pesadillas, terrores nocturnos, somniloquia y sonambulismo.
  • Despertares frecuentes
  • Poliuria nocturna
  • Insomnio: ocurre en algunos pacientes y suelen referirlo al inicio del sueño
  • Pirosis