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La cirugía tiroidea debe comprender un tratamiento integral

La cirugía tiroidea debe comprender un tratamiento integral

La cirugía tiroidea empleada, entre otras, para tratar el cáncer de tiroides debe comprender un tratamiento integral y multidisciplinar, coordinado por el otorrinolaringólogo – cirujano de cabeza y cuello, que comprenda la exploración prequirúrgica, el diagnóstico, la exploración postquirúrgica y el abordaje de las complicaciones posteriores (hematomas, infecciones o parálisis). En el Día Nacional del Cáncer de Tiroides, que se celebra el 28 de septiembre, la SEORL-CCC recuerda que el otorrinolaringólogo – cirujano de cabeza y cuello tiene un completo conocimiento de la zona anatómica a tratar y aporta una gran precisión, por lo que su papel en el tratamiento de patologías tiroideas como el cáncer de tiroides es fundamental.

Los tumores de la glándula tiroides constituyen alrededor del 1% de todas las neoplasias del organismo. Es una patología que tiene predilección por el sexo femenino y afecta de forma más habitual a personas de edad media. Los tumores tiroideos malignos más frecuentes son los carcinomas bien diferenciados, grupo que engloba el carcinoma papilar, el carcinoma folicular y el carcinoma de células de Hürthle. Comprenden alrededor del 90% de todos los cánceres de tiroides. De todos, el más frecuente es el carcinoma papilar, que puede aparecer a cualquier edad, aunque tiene predominio entre los 20 y 30 años y los 40 y 50 y tiene mayor incidencia en mujeres.

El tratamiento fundamental del cáncer de tiroides consiste en la resección quirúrgica de toda la glándula tiroidea, la llamada tiroidectomía total, si bien, en algunos casos concretos, la extirpación de la mitad del tiroides (hemitiroidectomia) puede estar  indicada. EL riesgo de complicaciones postquirúrgicas, como la parálisis de la cuerda vocal o la hipocalcemia, no es muy elevado, en manos de cirujanos experimentados. Tras la tiroidectomía total es necesario el uso de terapia sustitutiva hormonal para toda la vida. Una vez tratado el tumor primitivo, se hará un rastreo con yodo radiactivo para el diagnóstico y ablación de posibles restos tiroideos y/o metástasis, previa supresión de la terapia hormonal sustitutiva.

Será necesaria la intervención del endocrino para detectar posibles secuelas a nivel hormonal, ya que una de las complicaciones más frecuentes es el hipoparatiroidismo, caracterizado por una producción insuficiente de hormona paratiroidea y, como consecuencia, una reducción en la producción de calcio por parte del organismo.

La experiencia del cirujano de cabeza y cuello en la realización de tiroidectomías es determinante para disminuir estas complicaciones ya que podrá abordar de forma adecuada los casos de mayor complejidad quirúrgica.  En los últimos años, en casos seleccionados, se está realizando una cirugía mínimamente invasiva a través de procedimientos endoscópicos o robóticos, que está proporcionando grandes resultados en determinados casos, sobre todo para reducir las secuelas físicas.

Por otro lado, dado que hasta el 80% de los pacientes puede presentar problemas de voz tras la cirugía de tiroides, será necesario de nuevo la participación del otorrinolaringólogo, como profesional de la voz e involucrar al especialista en rehabilitación  de la voz, que es el logopeda para poder rehabilitar sus cuerdas vocales y que estas personas pueden recuperar su voz.  Además, se ha demostrado que empleando la técnica de neuromonitorización del nervio laríngeo durante la cirugía se pueden reducir estas secuelas.

Postoperatorio de cirugía de tiroides

Una vez que se ha realizado la cirugía de cáncer de tiroides, será necesario realizar un seguimiento. Deberán hacerse ecografías períodicas y monitorizar los niveles de tiroglobulina.

De igual forma se debe hacer un seguimiento de la función de la voz por el otorrinolaringólogo.

Por lo general, el pronóstico del cáncer de tiroides suele ser bueno con una supervivencia que puede llegar a alcanzar el 90% a los diez años.

La SEORL avala una guía de AECAT sobre hipoparatiroidismo

La SEORL avala una guía de AECAT sobre hipoparatiroidismo

La Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC) ha avalado la guía ‘Conoce el hipoparatiroidismo’, elaborada por la Asociación Española de Cáncer de Tiroides con el objetivo de ofrecer una información sencilla y accesible a los pacientes con hipoparatiroidismo y sus familiares. El manual cuenta también con el aval de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN).

En el 75% de los casos el hipoparatiroidismo se produce como consecuencia de una cirugía sobre la glándula tiroides por la extirpación o lesión de las glándulas paratiroides.  Se trata de un trastorno endocrino por el cual se produce una insuficiente cantidad de hormona paratiroidea (PTH). Como consecuencia de ello se produce un descenso en la concentración de calcio (hipocalcemia) y un aumento en la concentración de fósforo en sangre (hiperfosfatemia). Uno de cada cuatro pacientes tendrá este problema de forma permanente o crónica.

Síntomas del hipoparatiroidismo

Loas personas que presentan un hipoparatiroidismo pueden tener síntomas variados, en función del descenso de los niveles de calcio en sangre, y se clasifican, según detalla la guía, en:

  • Neuromusculares: pueden sufrir dolor, espasmos o calambres en las extremidades o incluso en la boca.
  • Psicológicos-psiquiátricos: las personas con hipoparatiroidismo pueden mostrarse irritables, con depresión o ansiedad, o sufrir un trastorno de la personalidad.
  • Neurológicos: pueden tener síntomas de párkinson, pérdida de memoria, convulsiones o movimientos involuntarios de las extremidades.
  • Cardiacos: los pacientes pueden sufrir arritmias cardíacas.
  • Cutáneos: piel seca y escamosa, uñas quebradizas, caída de cabello.
  • Renales: tienen más riesgo de tener piedras en el riñón e insuficiencia renal.
  • Oculares: cataratas.

Se estima que en España hay entre 10.200 y 17.300 pacientes con hipoparatiroidismo, según datos de AECAT. Su tratamiento consiste en la administración de suplementos de calcio para hacer frente a la sintomatología y en vitamina D para favorecer su absorción. La cantidad a tomar será determinada por el médico, por lo general, el endocrino. En los casos en los que haya niveles bajos de magnesio también se administrarán suplementos de este para corregirlo y si hubiera un aumento de los de fósforo se haría una dieta restringida sin este mineral, además de administrar hidróxido de aluminio, que ayuda a evitar su absorción. En este sentido, es fundamental seguir el tratamiento indicado y saber reconocer los síntomas para poder ajustar la dosis si fuera necesario.

Dieta para hipoparatiroidismo

Además, se recomiendan una serie de cambios en la dieta procurando aumentar el consumo de calcio y vitamina D, mediante alimentos como la leche y derivados lácteos; hortalizas de hoja verde, salmón y sardinas y frutos secos. Así mismo, conviene evitar fibras como el salvado de trigo o las espinacas y no tomar bebidas gaseosas.

Consenso SEORL-CCC y SEEN

Como se ha señalado, el hipoparatiroidismo es la complicación más frecuente tras una tiroidectomía total. La lesión paratiroidea durante la tiroidectomía puede deberse a la extirpación inadvertida de las glándulas paratiroides, a la coagulación accidental de las mismas durante el control de las hemorragias o a la alteración de su vascularización. Así se señala en el documento de consenso elaborado por la SEORL-CCC y la SEEN dirigido a especialistas.

A pesar de ser una complicación quirúrgica, su tratamiento inmediato implica en numerosas ocasiones a los servicios de Endocrinología, y su manejo a largo plazo recae fundamentalmente sobre el endocrinólogo. Por este motivo, la SEORL-CCC y la SEEN han elaborado este documento de consenso conjunto para abordar los aspectos más importantes de esta patología. En él se incluyen recomendaciones preoperatorias, intraoperatorias y para el posoperatorio inmediato a tener en cuenta por los cirujanos de cabeza y cuello, así como recomendaciones para el tratamiento crónico más orientadas para los endocrinólogos. El objetivo de ambas sociedades es contribuir con este documento a reducir las secuelas en el metabolismo del calcio, mediante una serie de criterios y factores predisponentes a tener en cuenta antes, durante y después de la cirugía.

¿La cirugía de tiroides conlleva problemas de voz?

¿La cirugía de tiroides conlleva problemas de voz?

La cirugía de tiroides puede suponer problemas en la voz, como disfonía en menor o mayor grado, hasta para el 80% de los pacientes. Así lo refleja el documento Recomendaciones sobre el uso de la neuromonitorización en cirugía de tiroides y paratiroides, presentado durante la IV Reunión de la Comisión de Cabeza y Cuello y Base de Cráneo de la SEORL-CCC celebrada en Sevilla el 14 y 15 de junio. Para reducir estas dificultades vocales se ha introducido en los últimos años la técnica de neuromonitorización del nervio laríngeo ya que permite al cirujano localizar e identificar el nervio laríngeo recurrente para minimizar el daño.

Diversos estudios confirman las consecuencias de la cirugía de tiroides en las cuerdas vocales. Así, un trabajo publicado en Laryngoscope concluye que a mayor edad las posibilidades de desarrollar problemas de voz y deglución tras una tiroidectomía aumentan un 5% por año. Otra investigación publicada en Jama Otolaryngology- Head & Neck Surgery concluye que los síntomas de voz persistieron en el 50% de los pacientes analizados hasta al menos un año de seguimiento, lo que afecta a su calidad de vida.

Después de la tiroidectomía se pueden suceder una serie de trastornos en la voz como consecuencia de una lesión producida en los nervios laríngeos, por traumatismos que pueden surgir en las maniobras de intubación y extubación, por una disfunción en los músculos extrínsecos de la laringe o incluso porque el paciente sufra una reacción psicológica a la operación, entre otros motivos. Así lo advierte el documento mencionado, elaborado por diferentes médicos de la Comisión de Cabeza y Cuello y Base de Cráneo de la SEORL-CCC. Por estas complicaciones que pueden tener lugar durante la cirugía de cáncer de tiroides los otorrinolaringólogos-cirujanos de cabeza y cuello recomiendan evaluar las cuerdas vocales antes de la cirugía, la protección del nervio laríngeo superior durante la intervención y la valoración de los cambios en la voz entre 2 semanas y 2 meses después de la cirugía.

Para reducir estos problemas se está empleando la neuromonitorización intraoperatoria que consiste en la transformación en señal acústica y electromiográfica de la actividad neuromuscular de los músculos intrínsecos de la laringe tras su estímulo eléctrico. Esta herramienta aumenta la seguridad del cirujano de cabeza y cuello y le ayuda, no solo a identificar el nervio laríngeo recurrente, sino a su disección y a la predicción de una posible parálisis laríngea (PL), ya que informa sobre su estado funcional al terminar la cirugía. Además, contribuye a reducir la incidencia de parálisis laríngea bilateral y al registro de datos para la investigación, además de aportar más seguridad al paciente.

La precisión de esta técnica depende de distintos factores como la técnica realizada, la tecnología empleada y la formación del cirujano para la correcta ejecución e interpretación de la señal. En este sentido, es necesario una experiencia y entrenamientos previos para poder solventar cualquier tipo de dificultad que pueda surgir durante la cirugía. De ahí la importancia del otorrinolaringólogo-cirujano de cabeza y cuello en cirugía de tiroides.

Por otra parte, el empleo de técnicas mínimamente invasivas, con ayuda de la endoscopia cervical para realizar procedimientos menos agresivos, permite también reducir las secuelas de la cirugía de tiroides.