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¿Cómo diagnosticar y tratar la disfagia?

La disfagia es un trastorno de la deglución. La deglución se define como el conjunto de mecanismos que intervienen en el transporte de alimentos, o de secreciones como la saliva, desde la cavidad oral hasta el estómago. Se divide en tres fases: fase oral, fase faríngea y fase esofágica. Uno de los factores que determinan su gravedad es la aspiración, esta sucede cuando algunas de esas sustancias entran en la vía aérea superior. La disfagia es un trastorno más común de lo que parece, de hecho, afecta a dos millones de personas en España, aunque se estima que el 90% está sin diagnosticar y, por tanto, sin tratar.

Diagnóstico

Signos de alarma de la disfagia

En primer lugar, para la detección de la disfagia, se deben tener en cuenta una serie de signos de alarma. Por ello, es importante prestar atención a las alteraciones del nivel de consciencia, las alteraciones motoras o sensitivas; las alteraciones de la articulación del lenguaje, la disfonía en forma de voz soplada, ronca o voz nasal; los atragantamientos o episodios de tos durante la ingesta; el aumento del tiempo empleado para la ingesta, una pérdida de peso inexplicable, la dificultad o lentitud en la masticación; y el dolor o la sensación de obstrucción durante la deglución. Ante la presencia de alguno de estos síntomas, se debe acudir a un especialista otorrinolaringólogo para que realice una evaluación clínica e instrumental. En este sentido, será necesario evaluar los síntomas y los alimentos con los que el paciente los presenta, así como la causa de la disfagia, para después determinar la seguridad en la deglución y el tipo de alimentación a seguir. Además, se deberán tener en cuenta los antecedentes y el historial clínico del paciente.

Diagnóstico de la disfagia

El otorrinolaringólogo realizará también una exploración física del estado general del paciente y de la anatomía de la cavidad oral, estado de la dentadura, lengua, paladar, faringe y laringe, así como la funcionalidad de la musculatura facial, masticatoria, etc; y su sensibilidad. Por otro lado, será necesario valorar la voz y el lenguaje en cuanto al tono, intensidad o cualidad.

En cuanto a las pruebas técnicas diagnósticas, una de las más utilizadas es la videonedoscopia de deglución, que consiste en valorar de forma directa, mediante un nasofibroscopio, la capacidad de deglución del paciente. Además, permitirá al otorrinolaringólogo determinar si la alimentación oral es segura, las medidas necesarias para facilitarla o si es preciso contraindicarla. Consta de dos partes, la valoración anatómica y la valoración de la deglución. En la primera se evalúan, mediante el fibroscopio, las respuestas de la lengua, la faringe o la laringe ante acciones como deglutir o producir determinadas palabras. Además, se analizarán la respiración,  la fonación o el manejo de las secreciones.

Por su parte, la valoración de la deglución consiste en administrar alimentos de distintas consistencias y volúmenes, coloreados con azul de metileno, para ver cómo responde el paciente y si se produce aspiración o retención de esos alimentos y en qué fases de la deglución, oral o faríngea.

Otra prueba realizada para el diagnóstico de la disfagia es la videofluroscopia de la deglución, que consiste en la administración por vía oral de un contraste radiopaco y la visualización mediante radioscopia de la capacidad de deglución, quedando las imágenes registradas en vídeo de alta resolución.

Además, se puede emplear una esofagoscopia transnasal que consiste en la valoración de manera directa del esófago, mediante la utilización de un esofagoscopio que se introduce a través de la fosa nasal hasta la hipofaringe y el esófago. Por ello, permite valorar alteraciones estructurales del esófago y estudiar la fase esofágica de la deglución.

Por otro lado, también se pueden realizar manometrías, que estudian la presión basal y durante la deglución de la faringe y el esófago mediante una sonda introducida por las fosas nasales.

Tratamiento de la disfagia

Una vez realizado el diagnóstico de la disfagia, el otorrinolaringólogo deberá decidir el tipo de alimentación más segura en función de las características del paciente, con el fin de mantener un buen estado de nutrición e hidratación a la vez de evitar complicaciones. Para ello puede ser necesario realizar una serie de modificaciones en la dieta y se valorará la posibilidad de seguir unas medidas de adaptación y rehabilitación, y, en algunos casos, la realización de procedimientos quirúrgicos o la nutrición enteral . Lo cierto es que la mayoría de los pacientes con disfagia mejoran con el seguimiento de un plan terapéutico adecuado e individualizado. 

Uno de los aspectos más importantes a la hora de tratar trastornos de la deglución como la disfagia es la necesidad de adaptar la dieta para que el paciente no presente alteraciones nutricionales. De hecho, un estudio realizado con pacientes hospitalizados en un centro español publicado en Clinical Nutrition ESPEN confirma la prevalencia global de disfagia de un 28.5%, sobre todo en pacientes ortogeriátricos y neurológicos, y la presencia de desnutrición en el 50% de ellos. El análisis demuestra también que más de un tercio de los pacientes no tiene adaptada su dieta correctamente.

En la dieta del paciente con disfagia es importante adaptar los volúmenes y la consistencia de los alimentos a cada caso. Por lo general, deben tener una consistencia homogénea y se deben evitar las dobles texturas. En pacientes con riesgo de aspiración, será necesario el uso de espesantes para aumentar la densidad de los líquidos.

Por su parte, la rehabilitación, en caso de ser necesaria, consiste en la puesta en práctica de ejercicios para fortalecer la musculatura, favorecer el reflejo deglutorio y el mecanismo de cierre glótico. Por otro lado, también se aprenden técnicas y maniobras con alimentos o líquidos para favorecer su deglución.

El olfato, el sentido accesorio al gusto

El sentido del olfato completa el sentido del gusto determinando, en gran parte, el sabor y la palatabilidad de las comidas y bebidas. El olfato y el gusto, por su funcionalismo semejante han sido valorados de una manera conjunta, en determinados aspectos, y se les ha agrupado bajo la denominación de sentidos químicos. Al olfato se le considera por tanto un sentido accesorio al gusto.

La sensación gustativa está limitada a los sabores fundamentales –ácido, amargo, dulce, salado y sabroso (umami). Además, el resto de informaciones cualitativas de la gustación corresponden a otros sistemas sensitivos o sensoriales.

El llamado aroma de los alimentos es uno de los aspectos cualitativos más importantes de la ingesta. Desde el punto de vista conceptual, el aroma es la combinación de las sensaciones gustativas y olfativas. Es también la consecuencia de la presencia de componentes volátiles en el bolo digestivo, incluso en muy pequeñas concentraciones que alcanzan el techo de las fosas nasales. Así es como se produce una estimulación olfativa simultánea a la masticación y la deglución, lo que posibilita reunir sensaciones gustativas y olorosas que se acaban integrando de tal manera que resultan indistinguibles: un alimento sólo “sabe”, en realidad, como ya hemos dicho, a cualquiera de los cinco sabores elementales porque, el resto de las sensaciones, lo que se llama paladar, es una competencia olfativa. Sin embargo, subjetivamente, un alimento “sabe” a lo que sabe y a lo que huele.

La olfacción, además, regula la ingesta de nutrientes. La regulación de la ingesta se verifica a partir de múltiples informaciones, la mayor parte de ellas motivadas por el estado de depleción o repleción del organismo. Por otra parte, la percepción de aromas alimenticios puede ser valorada como desagradable por el sujeto cuando éste se encuentra en estado de repleción o durante el periodo postprandial. Por tanto, se pude afirmar que el olfato desempeña un papel de extraordinaria importancia en la alimentación detectando los alimentos insalubres y la presencia de substancias potencialmente tóxicas o peligrosas en la ingesta.

Tanto la olfacción como el aroma participan en la valoración subjetiva de la ingesta. En este sentido, la sensación olfativa se construye a partir de una valoración inicial afectiva seguida de una valoración cualitativa y de una cuantitativa. Por ello, en primera instancia, se califica la ingesta como positiva-adecuada-conveniente-agradable o negativa-inadecuada-inconveniente-desagradable, con la finalidad de rechazar inicial y rápidamente un alimento perjudicial. En muchos casos, esta valoración afectiva es profundamente subjetiva y se construye a partir de fenómenos culturales, hábitos personales o familiares, reflejos condicionados y otras circunstancias diversas. Después de esta valoración inicial de tipo afectivo, se realiza una valoración cualitativa (¿es bueno?) y, más tarde otra cuantitativa (¿es la cantidad adecuada?). y entonces se toma la decisión de ingerirlo.

Hay que señalar, por último, que la gran influencia de la olfacción sobre la valoración gustativa puede justificar que determinados aromas puedan ser calificados de manera negativa en el momento de la ingesta y poner en marcha respuestas orgánicas de rechazo y expulsión. Desde siempre se conoce que la exposición a estimulaciones olfativas podía estimular las reacciones digestivas pero, sobre todo, multitud de reacciones emocionales y afectivas, relacionadas con la alimentación. Esto puede explicar el papel del olor en el placer de la comida. Así, el placer de comer se construye, en parte, con el placer de oler lo comido, de encontrar en la ingesta mensajes olfativos que la enriquezcan, que la conviertan en sugestiva, en evocadora y en emocionante. Por último, cada olor percibido en la ingesta se integra en la memoria alimentaria, posiblemente desde la infancia.

Doctor Héctor Vallés, Presidente del Comité de Consentimientos Informados de la Seorl y especialista en olfato