La rinosinusitis crónica con poliposis nasal (RSCcPN), que afecta a unos 2.820.000 españoles, causa síntomas como dificultad respiratoria, mucosidad nasal y perdida de olfato. Estos síntomas podrían evitarse en gran medida si los pacientes accedieran a los tratamientos disponibles, según advierten la SEORL-CCC, la SEAIC y la SEPAR con motivo de la presentación de la Guía POLINA 2022 (documento de consenso sobre RSCcPN que han editado las tres sociedades científicas anteriormente mencionadas).

La poliposis nasal se produce por una inflamación crónica nasal que con frecuencia se asocia al asma grave y a la intolerancia a la aspirina/antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Además, su tratamiento influye en el control del asma asociado. “Uno de cada cuatro pacientes con asma tiene pólipos nasales, una condición que sufren del 3 al 6% de los españoles y para quienes el acceso a los fármacos más eficaces es complejo debido a la falta de financiación de estos”, indica el doctor Isam Alobid, presidente de la comisión de Rinología, Alergia y Base de Cráneo Anterior de la SEORL-CCC.

La poliposis nasal provoca congestión nasal / obstrucción nasal y rinorrea (mucosidad nasal). También puede acompañarse de pérdida del sentido del olfato (hiposmia /anosmia) y presión o dolor facial. Estos síntomas provocan un gran impacto en la calidad de vida del paciente y limita su productividad laboral y académica, aumenta con la edad, con un inicio promedio de 42 años, y la padecen más los hombres que las mujeres.

Tratamiento 

Existen tres fases en el tratamiento de la poliposis nasal. En primer lugar, la administración de terapia farmacológica. Si el paciente no responde, se recurre a la cirugía y por último a los fármacos biológicos a base de anticuerpos monoclonales. “Los biológicos han significado un gran avance terapéutico en los últimos años para aquellos pacientes que no logran controlar su enfermedad después del tratamiento con corticoides intranasales y orales y de al menos una cirugía nasal. Sin embargo, nos encontramos con el obstáculo de su falta de financiación”, explica el doctor José Antonio Castillo, presidente del grupo de trabajo de rinitis, rinosinusitis y poliposis nasal del área de asma de la SEPAR.

La RSCcPN supone un gran consumo de recursos sanitarios, tanto ambulatorios como hospitalarios y un elevado coste indirecto en términos de productividad laboral. En un estudio reciente publicado en Rhinology con una elevada proporción de asmáticos, los costes totales de la RSCcPN ascendieron a 7.160€ por paciente y año. Los costes directos sumaron 1.501 € por paciente y año, correspondiendo una buena partea hospitalizaciones y cirugía. Los costes indirectos se estimaron en 5.693€ por paciente y año. Este estudio tuvo la ventaja de que valoró más a fondo los costes indirectos (midiendo absentismo y presentismo, suponiendo este último 1.447 € por paciente y año). La media de días de absentismo anual llegó a 10,5 días por paciente.

La aplicación de terapias con fármacos biológicos puede evitar al paciente tener que afrontar múltiples reintervenciones. Sin embargo, para su empleo es necesaria la realización de estudios que valoren su duración y la relación coste-eficacia. “Es fundamental disponer de biomarcadores que nos permitan seleccionar los pacientes que mejor se puedan beneficiar de ellos. Además, será preciso que el control de estos se realice en unidades multidisciplinares especializadas y formadas por otorrinolaringólogos, alergólogos y neumólogos”, apunta el doctor Carlos Colás, presidente del comité de rinoconjuntivitis de la SEAIC.

Otro trabajo publicado recientemente en The Journal of Allergy and Clinical Immunology. In practice ha demostrado que los biológicos afectan el control de la enfermedad en una subpoblación de RSCcPN grave de una manera que antes no se podía lograr con la terapia médica y quirúrgica.

Necesidades de los pacientes

La Guía POLINA 2022 se dirige a médicos especialistas en las áreas de Otorrinolaringología, Alergología y Neumología, y también involucra a otras especialidades incluyendo a los médicos de Atención Primaria, farmacéuticos y pacientes. Esta guía promueve la coordinación entre los médicos especialistas y el trabajo multidisciplinar en beneficio del paciente por un diagnóstico precoz y evitar retrasos y duplicación de pruebas diagnósticas.

El documento proporciona además sugerencias/necesidades no cubiertas para investigaciones futuras en esta patología y ofrecerá una guía actualizada sobre definiciones y medición de resultados de estas investigaciones y en diferentes situaciones. Además, Vanessa Limonge, presidenta de la Asociación Española de pacientes con Poliposis Nasal (AEPONA) ha participado en la redacción de un capítulo dirigido especialmente a las necesidades de los pacientes

La Guía POLINA incluye capítulos sobre epidemiología y factores predisponentes, fisiopatogenia y mecanismos inflamatorios, exploración y diagnóstico, multimorbilidad, vías respiratorias superior e inferior (rinitis alérgica, conjuntivitis, enfermedad respiratoria exacerbada por antiinflamatorios no esteroideos, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, etc.), el trastorno del olfato por su relevancia en el diagnóstico y pronóstico de la RSCcPN, la calidad de vida y los costes socioeconómicos, así como los objetivos del tratamiento, la definición de control y cómo definir la respuesta al tratamiento.

Se define como parálisis laríngea a la ausencia o disminución de la movilidad de la cuerda vocal debido a un daño neurológico. El déficit de la movilidad puede ser unilateral o bilateral.

La parálisis unilateral de las cuerdas vocales ocurre cuando sólo una cuerda vocal no se puede mover. La parálisis unilateral es más común que la bilateral. La cuerda vocal afectada no se mueve, esto afecta a la producción de la voz y a la respiración. La paralización puede ocurrir en distintas posiciones, abierta, entreabierta o cerrada.

En cuanto más abierta quede paralizada la cuerda vocal afectada, más síntomas tendrá, como la fuga de aire al hablar, no podrá hablar con claridad, ni en voz alta y podrá presentar tos durante la ingesta de los alimentos, principalmente con los líquidos.

En cambio, la parálisis bilateral de las cuerdas vocales sucede cuando ambas cuerdas vocales no se pueden mover en ninguna de las dos direcciones (abrirse o cerrarse). Las cuerdas vocales paralizadas pueden haberse quedado en posición abierta (no hay dificultad para respirar y hay mala voz, voz con fuga de aire), semi-abierta o cerrada (si hay dificultad para respirar y hay buena voz, no hay fuga de aire) y el tratamiento es escogido, de acuerdo con la posición en la que se encuentran.

Síntomas

• Cambios en la voz, voz ronca y entrecortada, disfonía, afonía, ronquera
• Incapacidad de hablar en voz alta
• Variaciones limitadas en el tono y volumen
• Se fuga el aire al hablar, “la voz dura muy poco tiempo” (alrededor de uno o dos segundos)
• Toser al comer o beber
• Puede desarrollar problemas pulmonares debido a la aspiración de comida
• Respiración ruidosa y dificultad para respirar

Causas

Existen diferentes entidades patológicas que pueden provocar una parálisis laríngea a nivel del sistema nervioso central o periférico: 

-De causa tumoral: Los tumores, cancerosos y no cancerosos, pueden crecer dentro o alrededor de los músculos, cartílagos o nervios que controlan la función de la laringe y ocasionar parálisis de las cuerdas vocales.

-Traumatismos externos: Los traumatismos en el cuello o el tórax pueden lesionar los nervios que se conectan con las cuerdas vocales o la laringe.

–Daño en los nervios laríngeos: Ciertas cirugías o patologías de estructuras fuera de la laringe pueden provocar daño en los nervios que controlan el movimiento de la laringe y las cuerdas vocales. Cirugías o patologías tiroideas o incluso cirugías o patologías cardiopulmonares.

-Origen neurológico central: si se sufre algún trastorno neurológico, como esclerosis múltiple o enfermedad de Parkinson, hay más posibilidad de sufrir parálisis de las cuerdas vocales.

-Enfermedades infecciosas: algunas enfermedades infecciosas como el herpes, citomegalovirus y el virus de Epstein-Barr pueden causar inflamación y dañar de forma directa los nervios de la laringe de manera permanente.

Diagnóstico

Se debe comenzar la historia clínica por una anamnesis dirigida. Los datos sobre los antecedentes médico-quirúrgicos, descripción subjetiva de los síntomas por parte del paciente, el modo de presentación y tiempo de evolución de los síntomas, etc., ayudarán a establecer un posible diagnóstico etiológico, orientar las pruebas complementarias y valorar la gravedad del caso para tomar una actitud terapéutica u otra.

 Después, se pasará a la exploración física. La exploración laríngea debe ser tranquila, cuidadosa y rigurosa. La visualización de la laringe con el fibroendoscopio ofrece una visión fisiológica del nivel laríngeo y facilita llevar a cabo ciertas tareas de fonación, al no tener que traccionar de la lengua. Es la técnica de elección en los neonatos y en los niños pequeños. 

La exploración con luz estroboscópica, en su caso, permite valorar la onda mucosa. Esta técnica gana calidad si se realiza con una óptica rígida, al ofrecer una imagen laríngea magnificada, si la comparamos con el fibroscopio flexible. Los parámetros estroboscópicos que proporcionan más información en la evaluación de una parálisis vocal son: periodicidad, forma del borde libre de la cuerda vocal, gap glótico, onda mucosa, posición de la parálisis, amplitud vocal y simetría.

En casos de lesión del nervio laríngeo superior puede que la laringoscopia no revele anormalidades vocales. Nos ayudará ver la rotación de la comisura posterior hacia el lado débil por la activación del músculo cricotiroideo del lado sano. Una cuerda vocal ligeramente adelgazada, arqueada y acortada con cierre glótico incompleto puede ser evidencia de paresia o parálisis del nervio laríngeo superior.

Además de la laringe, se debe explorar la cavidad bucal y la orofaringe para detectar posibles parálisis de otro par craneal o una causa tumoral. La inspección cervical revelará cicatrices antiguas de tiroidectomía, de traqueotomía o de cervicotomía lateral. La palpación cervical debe ser sistemática para descubrir una masa compresiva.

 En caso de sospecha de etiología neurológica se realizará una electromiografía laríngea. Mediante la introducción transcutánea de un electrodo en el músculo a explorar se detectan los potenciales de acción generados en el mismo, que son registrados como señales visuales y auditivas en el electromiógrafo para su medición e interpretación.

Evaluación de la voz

Ante un caso de parálisis laríngea es conveniente realizar una evaluación detallada de la voz en el momento del diagnóstico y tras la aplicación de un tratamiento, con el fin de evaluar los resultados.

Los parámetros más usados son:

1. Valoración perceptual: la más utilizada es la escala de Hirano GRABS. De todos los ítems, los más útiles son el grado, el timbre aéreo y la rugosidad (GRB, donde G es el grado, R el componente de rugosidad y B el timbre aéreo de la voz).
2. Autoevaluación: es un dato útil para entender la repercusión sobre el paciente de su discapacidad vocal.
3. Estudios aerodinámicos: deben incluir como mínimo la evaluación del tiempo máximo de fonación como representación del grado de incompetencia glótica.