La voz contribuye decisivamente a la identidad de género. Es la tarjeta de presentación de un individuo en multitud de ocasiones. La congruencia del tono vocal con la identidad sexual sentida es fundamental para la satisfacción de las personas transgénero.
1. Técnicas de feminización de la voz
El mayor grupo de personas que optan por la feminización de la voz es el de las mujeres transgénero; también se puede aplicar a aquellas mujeres que tienen androfonía (voz grave, voz estereotipadamente masculina) debido al consumo excesivo de andrógenos o a distintas enfermedades productoras de testosterona como síndrome del ovario poliquístico o síndrome de Klinefelter. Actualmente existe una demanda creciente en actores, cantantes, cómicos y otras profesiones del mundo del espectáculo.
Lo primero que debemos saber es que la terapia hormonal a base de estrógenos se ha demostrado que tiene muy poco efecto sobre la calidad de la voz. Por lo tanto, para elevar el tono vocal tenemos que actuar sobre la laringe y el comportamiento vocal.
Muchas técnicas quirúrgicas han sido propuestas para aumentar el tono vocal. Todas ellas se basan en tres principios fundamentales:
- Incrementar la tensión de las cuerdas vocales.
- Alterar la consistencia de las cuerdas vocales.
- Descender la masa de las cuerdas vocales.
Las técnicas quirúrgicas más utilizadas son: la tiroplastia tipo IV, la glotoplastia, la cordotomía láser y la laringoplastia de feminización.
1.1Aproximación cricotiroidea (tiroplastia tipo IV)
A través de una incisión cervical, el cartílago cricoideo es desplazado hacia atrás y hacia arriba, y el cartílago tiroides, hacia abajo y hacia delante. Se aproximan los cartílagos cricoides y tiroides, y se fijan mediante puntos de sutura o miniplacas. De esta forma los dos cartílagos se acercan y la tensión de las cuerdas vocales se incrementa. En condiciones normales el tono vocal se mantiene elevado por la contracción del músculo cricotiroideo. Si se logra incrementar al menos 2 mm la longitud de las cuerdas vocales, el tono vocal aumenta.
Al ser una cirugía sobre el esqueleto laríngeo, se preserva la integridad de las cuerdas vocales y no se daña la mucosa de estas, por lo tanto, no afecta a su vibración y se disminuye el riesgo de una disfonía iatrogénica. Esta técnica es potencialmente reversible, al seccionar las suturas y separar manualmente la fusión entre cartílago tiroides y cricoides.
Su principal desventaja es que los resultados iniciales no persisten a largo plazo, descendiendo el tono vocal entre los 6 y los 18 meses tras la cirugía. Se debe a que la tensión entre los dos cartílagos se relaja porque pueden ceder los puntos de sutura debido a la gran sobrecarga que soportan. Además, precisa una incisión cervical, con el problema estético que representa.
1.2 Técnicas de acortamiento de cuerdas vocales (glotoplastia)
El tamaño de la laringe en varones es notablemente diferente que en mujeres. Los varones con un tono vocal alto o agudo tienen laringes pequeñas, con sus correspondientes cuerdas vocales cortas. Además, el tono vocal alto es una característica común en pacientes con sinequia anterior congénita o adquirida. El tono vocal se eleva mediante la creación de una sinequia anterior que acorte la longitud de vibración de las cuerdas vocales. Este procedimiento de acortamiento de las cuerdas se puede hacer mediante un abordaje endoscópico o externo.
Abordaje endoscópico:
Wendler describió esta técnica endoscópica que lleva su nombre. El procedimiento se realiza bajo anestesia general. La endolaringe es expuesta mediante laringoscopia directa. El borde libre y la superficie superior e inferior del tercio anterior de ambas cuerdas vocales es desepitelizado con instrumentos fríos o bien con láser. Hay que tener especial cuidado de no lesionar el ligamento vocal. Las dos cuerdas vocales se suturan firmemente para obtener una nueva V en comisura anterior. Se realizan dos puntos de sutura que se pueden reforzar mediante fibrina o pegamento biológico.
Tiene la ventaja de evitar la realización de incisión en el cuello y buenos resultados a largo plazo, es por esto por lo que en la actualidad es probablemente la técnica para aumentar el tono vocal más utilizada a nivel mundial.
Una modificación a la técnica de Wendler es la realizada por Juan Carlos Casado, presidente de la Comisión de Laringología, Voz, Foniatría y Deglución de la SEORL-CCC. Consiste en llevar a cabo una cordotomía longitudinal (desde la comisura anterior hasta el proceso aritenoideo) bien con láser diodo o con bisturí de electrocoagulación. El objetivo de esta cordotomía es triple: disminuir la tensión de la mucosa vocal suturada para permitir un pegado de los bordes de la misma más rápido, al cicatrizar la incisión realizada se incrementará la rigidez de la cuerda vocal y disminuir la masa de las cuerdas vocales.
Abordaje externo:
Bajo anestesia general se realiza una incisión cervical de 4 cm. Sobre la prominencia del cartílago tiroides, en la línea media se corta el pericondrio. Una cuña anterior de cartílago tiroides se extirpa para eliminar la nuez de Adán. Se realiza un corte horizontal sobre la membrana cricotiroidea y sobre el cartílago tiroideo en forma de T. De esta forma se abre como un libro la glotis cortando las cuerdas vocales a la altura de la comisura anterior. El borde libre anterior de ambas cuerdas vocales se desepiteliza y se suturan. Al precisar incisión cervical y ser potencialmente más iatrogénica esta técnica casi no se usa.
1.3 Otras técnicas quirúrgicas
Cordotomía láser o técnica LAVA (Lasser-Assisted-Voice-Adjustment)
Se realiza bajo anestesia general y visión directa con microlaringoscopia. Consiste en la vaporización del tejido superficial de las cuerdas vocales (respetando el músculo vocal) con láser CO2 o diodo, a una potencia de 5 W. El corte se efectúa a 1-2 mm lateral al borde libre del pliegue vocal que se extiende a lo largo de la superficie superior del pliegue vocal, desde el proceso vocal hasta el extremo anterior lo máximo posible. El éxito de la técnica quirúrgica depende de la rigidez de la cicatriz resultante.
Laringoplastia de feminización
Su objetivo es cambiar una laringe desde una estructura masculina a otra laringe anatómicamente femenina. Para ello no solo actúa sobre las cuerdas vocales (acortándolas y tensionándolas), sino también sobre el cartílago laríngeo (acortándolo y elevándolo) para de esta forma elevar la frecuencia fundamental de la voz, así como las frecuencias resonanciales del tracto vocal.
2. Técnica de masculinización de la voz
La masculinización de la voz consiste en conseguir una voz más grave, más estereotipadamente masculina, con la frecuencia fundamental más baja.
Es demandado por hombres que por alguna razón tienen una voz más aguda de lo que corresponde a su morfología corporal. Esto se puede deber a:
- Trastornos de la muda vocal (en la adolescencia).
- Clara disociación entre la morfología corporal y el tono vocal (cuerpo grande con voz aguda, infantil).
- Rigidez aumentada de las cuerdas vocales (sulcus, cicatrices, poscordectomía).
- Tensión excesiva de las cuerdas vocales.
Inicialmente se podría pensar que también podría ser útil en el caso de hombres transgénero (female-to-male transexual, que representan el 25% de las personas transgénero). Sin embargo, está demostrado que la toma de andrógenos (testosterona) produce una reducción de la frecuencia fundamental a los 3-4 meses, que suele ser suficiente para conseguir una voz más masculina y que perdura aunque se deje la medicación. La cirugía de masculinización de la voz es útil para los hombres transgénero que no han sufrido cambio en su tono vocal tras la administración de andrógenos. La más utilizada es la tiroplastia tipo III.
2.1 Tiroplastia tipo III
Consiste en acortar las cuerdas vocales llevando la comisura anterior hacia atrás (retrusión o retranqueo) con lo que se produce una reducción de la tensión de las cuerdas y un aumento de su densidad o masa. Esta cirugía se realiza bajo anestesia general y a través de una incisión en le piel del cuello. De esta manera las cuerdas vocales se quedan menos tensas y con mayor densidad y esto produce una voz con un tono vocal por debajo de 165 Hz.
2.2 Otras técnicas de masculinización de la voz
Técnica de Ford: también denominada tiroplastia tipo IIIb. Consiste en hacer un solo corte a cada lado de la quilla tiroidea despegando cuidadosamente el pericondrio interno. Una vez que se tiene el suficiente espacio, se introduce el diedro anterior por debajo del resto del ala tiroidea. Tiene menos posibilidad de invadir la vía aérea.
Técnica de Kocak: diseñan en forma romboidal el fragmento de cartílago tiroides que se retrae, sin alcanzar los bordes de las alas tiroideas con las incisiones; de esta forma aumenta la estabilidad del esqueleto laríngeo y permite futuras intervenciones adicionales como la tiroplastia de medialización o la aducción aritenoidea.
Quimiodenervación: Consiste en inyectar al paciente 15 unidades de toxina botulínica (Botox) en cada uno de los músculos cricotiroideos bajo una guía electromiográfica; de esta forma se puede conseguir un descenso de la frecuencia fundamental hasta 90-100 Hz. La hipótesis sugerida detrás de este procedimiento es deshabilitar el uso de la voz de falsete al denervar de forma química los músculos cricotiroideos mientras refuerza la potencia y el volumen de los músculos tiroaritenoideos. Las principales ventajas de la inyección de Botox es que es reversible y preserva las estructuras anatómicas de la laringe.
Inyección de ácido hialurónico en ambas cuerdas vocales: la razón detrás de la laringoplastia por inyección es aumentar la masa por unidad de longitud. Más aún, de manera similar a otras cirugías de alteración del tono, hay una activación de la retroalimentación auditiva, lo que permite a los pacientes modificar su técnica vocal, lo que conduce a una voz de tono bajo más duradera.
3. Terapia logopédica
La terapia logopédica, es fundamental y complementaria al tratamiento quirúrgico tanto de feminización como de masculinización de la voz.
Tras la cirugía de feminización de la voz se abordará logopédicamente para rehabilitar los pliegues vocales, con el fin de evitar posibles inflamaciones, constricciones laríngeas o posibles patologías. En la rehabilitación se introducen diferentes parámetros de la voz que nos ayudan a agudizar y a modificar el gesto, con comunicación no verbal (postura corporal y expresión facial) que nos facilitará conseguir una voz estereotipadamente femenina. Además, se entrenará el mantenimiento de la resonancia aguda combinado con el incremento del tono para que la voz sea totalmente femenina.
El tratamiento de elección para conseguir una voz estereotipadamente masculina, con un tono más grave o más bajo es mediante terapia hormonal (testosterona) asociada a terapia vocal (logopedia). No existe un consenso respecto al tiempo necesario para decidir si la terapia vocal ha sido exitosa, pero, en general, no debe ser menos de 3-4 meses.
En caso de mala respuesta a la terapia vocal, se aconseja el tratamiento quirúrgico (comentada anteriormente). En este último caso la logopedia postoperatoria también es muy efectiva y, como en el caso de la feminización de la voz, complementaria a la cirugía. La terapia logopédica se encarga de masculinizar la voz con el objetivo de modificar el gesto vocal, mantener la tonalidad grave y posicionar la laringe en su estado de equilibrio.
