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Traumatismos del oído: causas y complicaciones

Traumatismos del oído: causas y complicaciones

Las fracturas del hueso temporal, en el que están localizados los oídos, ocurren en la mayor parte de los casos en pacientes politraumatizados. Se trata de pacientes afectados de un trauma severo, que es una de las principales causas de muerte e incapacidad a nivel mundial, sobre todo en adultos jóvenes. Así, según datos recopilados por la SEORL-CCC, las fracturas craneales se producen en un 4-30% de los traumatismos y afectan al hueso temporal a entre un 14 y un 22% de los casos. En la mayor parte de países desarrollados estos traumatismos están relacionados con accidentes de tráfico o caídas accidentales, aunque también pueden encontrarse casos debido a la violencia interpersonal. La mortalidad por fracturas del hueso temporal oscila entre el 8 y el 12%.

El hueso temporal tiene una serie de particularidades en cuanto a su localización, anatomía y estructuras, que lo convierten en uno de los huesos más complejos. Está formado por la porción timpánica, la porción mastoidea, el peñasco, la escama y la apófisis estiloides. Las uniones entre todas estas partes son importantes ya que en el caso de traumatismos pueden favorecer direcciones preferentes en las líneas de fractura. Así mismo, la fuerza que genera la fractura es de tal magnitud que la probabilidad de que se produzcan lesiones en tejidos blandos intraóseos e intracraneales es alta.

Las fracturas del hueso temporal se clasifican hoy en día en función de si existe o no lesión de la cápsula ótica. Las lesiones con afectación de la cápsula ótica tienen una frecuencia dos veces mayor de afectación del nervio facial  presentan fístulas de líquido cefalorraquídeo (LCR) con frecuencia cuatro veces mayor, hipoacusia neurosensorial severa siete veces más, así como mayor tasa de daños intracraneales.

Cabe destacar también los traumatismos penetrantes debidos a armas de fuego que pueden ser más habituales en determinadas áreas geográficas.

Evaluación del paciente con traumatismo temporal

La evaluación inicial del paciente con traumatismo temporal debe incluir la valoración de lesiones neurológicas, neurovasculares y espinales, que puedan ser potencialmente mortales o vayan a dejar secuelas. Será necesario por tanto valorar la presencia de síntomas asociados como la hipoacusia, acúfeno, vértigo, disfonía, diplopía, hipoestesia o pérdida de consciencia.

La exploración física incluirá una evaluación otológica, de la superficie de lamastoides, ocular, de la audición, del nervio facial y de los pares craneales.

La tomografía computarizada (TC) es la prueba radiológica por elección en estos casos.

¿Qué complicaciones se pueden derivar de un traumatismo de oído?

La clínica más frecuente tras un traumatismo de hueso temporal es la inestabilidad y/o mareo en más de la mitad de los pacientes (62%), pérdida auditiva en algo menos de la mitad (40%) y acúfenos en torno a un cuarto de ellos. El signo más frecuente es la otorragia. En general, las principales complicaciones que pueden derivarse de un traumatismo del hueso temporal, bien  de forma inmediata o bien de forma más tardía son:

  • Lesiones vestibulares: el vértigo posicional paroxístico benigno es la lesión vestibular más frecuente tras un traumatismo. También pueden aparecer contusión laberíntica, fístula perlinfática o disfunción otolítica.
  • Alteraciones del equilibrio de origen no vestibular: lesión cerebral, latigazo cervical o síndrome postcontusional.
  • Fístula de líquido cefalorraquídeo: se produce en el 10-30% de los casos. En el 50% de los casos la fístula se hará patente en las primeras 48 h, y el 70% lo harán durante la primera semana.
  • Hipoacusia: es uno de los síntomas más frecuentes tras una fractura de hueso temporal.
  • Parálisis facial: se presenta en el 5-10% del total de las fracturas temporales.
  • Colesteatomas postraumáticos y estenosis del conducto auditivo externo
  • Lesión vascular aguda
¿Cuál es el futuro de la inmunoterapia en cáncer de cabeza y cuello?

¿Cuál es el futuro de la inmunoterapia en cáncer de cabeza y cuello?

En la actualidad el uso de la inmunoterapia para el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello está aprobado para pacientes con tumores recurrentes o metastásicos tras la aplicación de quimioterapia basada en platino o durante la misma. Su objetivo es favorecer la acción del sistema inmunitario para conseguir que este pueda destruir las células cancerosas.

En el cáncer de cabeza y cuello se emplean los anticuerpos monoclonales que inhiben uno de los puntos de control de detención de la señal inmune, sobre todo inhibiendo las vías PD1/PDL-1. Desde 2016 está aprobado el uso de nivolumab y desde 2019 el de pembrolizumab en el caso de tumores recurrentes/metastásicos. En la mayor parte de los casos son fármacos bien tolerados, pero hay un 15% de los casos en los que la toxicidad propia de la inmunoterapia es severa, y causa inflamación, lo que obliga a la suspensión del tratamiento o al uso de corticoesteroides u otros tratamientos antiinflamatorios potentes.

En 2016, con la publicación del ensayo Chekmate-141, se observó que entre los pacientes con carcinomas de cabeza y cuello recurrente refractario al platino, el tratamiento con nivolumab resultó en una supervivencia general más prolongada que el tratamiento con la terapia estándar. En 2019, el ensayo Keynote-048 mostró que pembrolizumab + quimioterapia o el prembrolizumab en monoterapia fueron superior en supervivencia global frente al esquema estándar EXTREME (cisplatino + 5-fluouracilo + cetuximab) en primera línea para pacientes con cáncer de cabeza y cuello. El pembrolizumab como tratamiento de primera línea en tumores recurrentes/metastásicos, aún no está concedido en España. Los ensayos realizados demuestran así que hasta el momento la inmunoterapia puede ser utilizada tanto en monoterapia como junto a quimioterapia.

Actualmente se están realizando ensayos fase II y fase III en  pacientes con cáncer de orofaringe por virus de papiloma humano (VPH) que suelen tener mejor pronóstico. En ellos se está viendo su utilidad en combinación con radioterapia o quimioterapia o como adyuvante después de la cirugía robótica transoral (TORS). También se está estudiando el uso de otros fármacos como  atezolizumab.

El principal objetivo es encontrar una combinación de terapias que permita un efecto duradero para la mayor parte de pacientes. De esta forma se verán los efectos que tienen de forma independiente y se podrá también determinar la mejor secuenciación y el mejor tipo de quimioterapia.

Por último, los investigadores trabajan en cómo aprovechar las  propiedades inmunogénicas de la radiación para sinergizar con la inmunoterapia y mejorar los resultados de los pacientes. Pero aún queda camino por hacer en cuanto a la optimización de la dosificación inmunogénica de la radioterapia, el efecto de la quimioterapia concurrente y la consecución de la mejor secuencia de inmunoterapia.

Feminización y masculinización de la voz: el cambio de género en la voz

Feminización y masculinización de la voz: el cambio de género en la voz

Los trastornos de la voz han cobrado protagonismo en los últimos años dejando de ser una cuestión que únicamente preocupa a los profesionales que la utilizan como herramienta de trabajo. En la actualidad la voz es una cuestión de salud al alcance de todos y cobra su máxima importancia cuando su alteración causa sufrimiento o incapacidad para las relaciones sociales, laborales o familiares. En este sentido, existe una demanda cada vez más creciente de personas que desean adquirir un tono vocal más elevado (más agudo) o menos elevado (más grave). Es lo que se conoce de manera común como feminización o masculinización de la voz, aunque lo correcto es hablar de tratamiento de la voz para la confirmación de género.

Lo primero que hay que saber es que hasta la pubertad la configuración anatómica de la laringe es muy similar en ambos sexos y que, es a partir de ella, cuando los cambios hormonales hacen que este órgano inicie un desarrollo anatómico diferente que da como resultado una laringe de hombre o una de mujer. Estos cambios van a dar como resultado una morfología diferente de los cartílagos que forman el esqueleto laríngeo y una configuración distinta de las cuerdas vocales que traerá como resultado unas propiedades de la voz diferentes. La laringe masculina es más grande, por lo que sus cuerdas vocales tienen mayor longitud y volumen y, por tanto, producen un sonido más grave al vibrar. Así mismo, la característica anatómica diferencial más visible y relevante es la prominencia anterior laríngea (nuez de Adán) en la laringe masculina, de ahí que su extirpación sea una de las cirugías más realizadas en las mujeres transgénero. En la laringe femenina la parte más prominente es el circoides a nivel cervical.

Feminización de la voz

La congruencia del tono vocal con la identidad sexual sentida es fundamental para la satisfacción de las personas transgénero. Por eso, la mayor parte de personas que optan por la feminización de la voz son las mujeres transgénero. También se aplica en mujeres con adrofonía (una voz grave) como consecuencia del consumo excesivo de andrógenos o por distintas enfermedades que conllevan la producción de testosterona como el síndrome del ovario poliquístico.

El objetivo de la feminización de la voz es modificar el gesto vocal y mantener la tonalidad aguda, asimismo feminizar los patrones neurofisiológicos.

La terapia hormonal con estrógenos tiene muy poco efecto sobre la calidad de la voz, por ello es necesario actuar sobre la laringe y el comportamiento local para conseguir un tono vocal más elevado. Así, mediante la cirugía, el otorrinolaringólogo conseguirá convertir una laringe anatómicamente masculina en una laringe femenina. Para ello existen diferentes técnicas basadas en tres principios: incrementar la tensión de las cuerdas vocales, alterar la consistencia de las cuerdas vocales y descender la masa de las cuerdas vocales. Entre la técnicas más utilizadas se encuentran la aproximación cricotiroidea y la glotoplastia.

Tras la cirugía de feminización de la voz será necesaria la intervención logopédica para rehabilitar las cuerdas vocales, con el fin de evitar posibles inflamaciones, constricciones laríngeas o posibles patologías. Con ello se modificarán el gesto y el comportamiento vocal.

Masculinización de la voz

La masculinización de la voz suele ser más demandada por hombres que tienen una voz más aguda de lo que se corresponde con su morfología corporal. Esto puede ser por trastornos de la adolescencia, una rigidez aumentada de las cuerdas vocales, o tensión excesiva de las mismas. En el caso de los hombres transgénero no es tan utilizada ya que en su caso la terapia con andrógenos (testosterona) suele resultar suficiente para la consecución de una voz más masculina y duradera aun dejando la medicación.

Para conseguir un tono de voz más grave el tratamiento de elección es la terapia hormonal asociada a terapia vocal. La terapia logopédica tiene como objetivo modificar el gesto vocal, la entonación, resonancia, respiración y modulación. En definitiva, el tratamiento se basa en la reeducación de la voz y suele tener una duración de 4 meses antes de plantearse un tratamiento quirúrgico.

Si la terapia vocal o complementaria no permite obtener los resultados esperados se realizará una cirugía del esqueleto laríngeo que agrupa diferentes técnicas de laringoplastia. El objetivo de la misma será disminuir la frecuencia fundamental por debajo de los 165 Hz para conseguir una voz más grave.

Otosclerosis, la enfermedad de los huesos del oído que causa pérdida de audición

Otosclerosis, la enfermedad de los huesos del oído que causa pérdida de audición

La otosclerosis es una alteración ósea que afecta al hueso temporal y que consiste en una remodelación y resorción ósea progresiva con proliferación vascular, que puede provocar pérdida de audición. Todo ello puede producir un gran impacto en la calidad de vida, siendo más frecuente entre los 20 y los 40 años sobre todo en mujeres y con una prevalencia estimada de entre el 0.3 y el 0.4%.

Los depósitos óseos que genera alteran la transmisión del sonido al impedir la vibración de los huesecitos del oído, lo que conduce a una hipoacusia de transmisión. Entre los distintos factores que pueden estar implicados en el desarrollo de esta alteración ósea de los huesos del oído se encuentran los genéticos, que involucran a varias vías moleculares, incluyendo factores inmunológicos, inflamatorios y endocrinos. Además, se estima que el 60% de los casos tienen antecedentes familiares.

También se ha estudiado la implicación del virus del sarampión en el desarrollo de otosclerosis y se cree que puede ser un desencadenante de los episodios inflamatorios que tienen lugar en la fase activa de la enfermedad.

Por otro lado, en cuanto a los factores de riesgo, los cambios hormonales que suceden en etapas como la pubertad, el embarazo o la menopausia, parecen asociarse a una exacerbación de la pérdida auditiva en los pacientes que tienen otosclerosis.

¿Cómo se manifiesta la otosclerosis?

Los pacientes con otosclerosis tienen hipoacusia progresiva más acentuada en frecuencias graves, de ahí su mayor dificultad para entender las vocales o las voces masculinas. Además, cerca del 50% presenta acúfenos y solo el 10% afirma tener vértigo. Este último síntoma se manifiesta cuando la enfermedad se extiende al oído interno y afecta al órgano vestibular. En el 80% de los casos la pérdida de audición es bilateral, siendo unilateral en los inicios de la enfermedad.

¿Cómo se diagnostica la otosclerosis?

En el diagnóstico de la otosclerosis es clave la realización de un estudio auditivo por parte del otorrinolaringólogo que incluirá una audiometría tonal liminar, una acumetría, una audiometría vocal y una impedanciometría con reflejos estapediales.

Además, también serán necesarios estudios complementarios como la tomografía computarizada (TC) para poder tomar decisiones sobre el tratamiento a seguir.

En la exploración física es esencial descartar otras enfermedades del conducto auditivo externo o membrana timpánica que puedan cursar con hipoacusia de transmisión. En la otosclerosis la otoscopia es normal.

Tratamiento de la otosclerosis

El tratamiento de esta patología puede variar en función del grado y el tipo de afectación auditiva, su localización, la profesión del paciente y las complicaciones derivadas de tratamientos previos. En los pacientes que presenten escasa pérdida auditiva el objetivo será tratar de prevenir el deterioro auditivo y en los casos avanzados, devolver la audición perdida.

La primera opción de tratamiento es la cirugía y se deja como segunda opción el empleo de audioprótesis o medicamentos. El objetivo de la cirugía será paliar la hipoacusia generada por la enfermedad. En pacientes que no quieran someterse a cirugía o en las que esta esté contraindicada se planteará la colocación de audioprótesis. En los últimos años estas intervenciones quirúrgicas han incorporado el uso del láser, que permite una mayor precisión y mejor hemostasia intraoperatoria.

Una de las técnicas más empleadas es la estapedotomía que consiste en conservar la platina del estribo, que es perforada para introducir una prótesis fina en contacto con el yunque y la ventana oval. También se emplea la  estapedectomía para extirpar parte del estribo y sustituirlo por una prótesis sujeta al yunque que se introduce en la ventana oval.

El tratamiento farmacológico tiene como objetivo evitar la progresión de la enfermedad e incluye el empleo de fluoruro de sodio y bisfosfonatos.  El uso de estos medicamentos es controvertido, ya que presentan efectos secundarios y los estudios realizados tienen una baja evidencia científica.