marzo 2021

Hemorragias nasales: ¿por qué nos sangra la nariz?

Las hemorragias nasales o epistaxis son procesos hemorrágicos o sangrados que tienen su origen en las fosas nasales o senos paranasales y que salen al exterior a través de los orificios nasales. Se trata de uno de los motivos mas frecuente de consulta en los servicios de otorrinolaringología. Las fosas nasales presentan una rica vascularización con múltiples y pequeños vasos. En la mayoría de los casos, estas hemorragias ceden de forma espontánea o con maniobras de primeros auxilios muy sencillas. En caso de que la hemorragia sea persistente o abundante y no cese con los taponamientos, será preciso acudir a un servicio de urgencias para recibir asistencia médica o incluso el ingreso hospitalario.

Las hemorragias nasales más comunes son las que se producen en la parte anterior del tabique. El sangrado en la parte posterior de la cavidad nasal es menos común y a la vez más peligroso pues la sangre puede canalizar a través de la faringe. Por lo general, las epistaxis suelen ser benignas en las que el estado general del paciente no se ve comprometido y suceden de forma brusca, primero por una de las dos fosas nasales. Suelen ceder de forma rápida, bien de manera espontánea o bien por compresión. El 10% de las hemorragias nasales son graves bien debido a su abundancia o por su repetición.

Los niños suelen acudir a consulta por episodios recurrentes que pueden ser característicos de alergia o rinosinusitis y suelen presentar costras en la cavidad nasal. En adultos también pueden presentarse episodios recurrentes, siendo más vulnerables a sufrirlas aquellas personas que toman fármacos como los anticoagulantes, que tienen problemas de coagulación. Las mujeres embarazadas también son más propensas debido al aumento del flujo sanguíneo nasal como consecuencia de los cambios hormonales.

Causas de la hemorragia nasal

Los sangrados de nariz pueden deberse a múltiples causas y entre las más frecuentes se encuentran los microtraumatismos, debido a fuertes rascados, sobre todo en niños, y también a los cambios de presión que causan lesiones barotraumáticas. Por otro lado, cualquier manipulación de las fosas nasales puede provocar una hemorragia. Así, puede aparecer como consecuencia de una cirugía nasal: cirugía de cornetes, una cirugía endoscópica nasal, por la colocación de una sonda nasogástrica o tras una intubación nasotraqueal.

Pueden deberse también a las propias fracturas de los huesos propios nasales, del tabique,etc. Además, los traumatismos maxilofaciales también pueden causar hemorragia nasal por la rotura directa de los vasos sanguíneos de la nariz. Las hemorragias nasales unilaterales repetidas pueden ser un signo de tumores en las fosas nasales por lo que es la primera causa que debe descartarse en estos casos. Otros síntomas que pueden aparecer son obstrucción nasal, algias o déficits neurológicos.

Otras causas pueden ser las infecciones o inflamaciones de las fosas nasales de diverso origen, la introducción de cuerpos extraños, la sequedad nasal, como consecuencia de una rinitis seca, o por factores ambientales, así como deformaciones anatómicas.

En caso de no encontrar ninguna de las causas señaladas con anterioridad, el diagnóstico deberá ir encaminado a estudiar las posibles causas sistémicas como pueden ser las alteraciones de la hemostasia, la hipertensión arterial o las alteraciones hormonales.

Qué hacer si nos sangra la nariz

El tratamiento de la epistaxis o hemorragia de la nariz dependerá de la causa, localización y abundancia del sangrado. Si la hemorragia persiste o es abundante, es importante acudir lo antes posible a un servicio médico para ser atendido. En cualquier caso, lo primero que deberá hacer el paciente es realizar una compresión de la nariz, en la parte anterior del tabique con el índice y el pulgar durante al menos 5 minutos e inclinar la cabeza hacia delante. La aplicación de hielo puede ayudar en el proceso.

En caso de que la maniobra anterior no resulte efectiva, se realizará un taponamiento anterior, en la parte más externa de la cavidad nasal. Este taponamiento no debe mantenerse durante más de 72 horas y en ocasiones puede requerir tratamiento antibiótico para evitar infecciones en la mucosa. Se pueden aplicar diferentes materiales para realizarlo.

En caso de que la hemorragia sea en la parte posterior de la cavidad nasal se realizará un taponamiento posterior que requiere de anestesia adecuada ya que resulta doloroso y traumático. En ocasiones estas epistaxis pueden requerir cirugía para cauterizar el vaso sangrante.

El otorrinolaringólogo cirujano de cabeza y cuello valorará la necesidad de administrar determinados fármacos en función de la causa y localización de la hemorragia.

Ganadores del concurso de vídeos de situaciones quirúrgicas en Otología

La Comisión de Otología de la SEORL-CCC celebró un concurso de casos clínicos durante una sesión virtual de formación celebrada el 15 de marzo que ya tiene ganadores. El concurso estaba enfocado a la presentación de vídeos de intervenciones quirúrgicas de interés relacionados con la otología y contó con la colaboración de Medel.  El primer premio, valorado en 800 euros, ha recaído en el doctor Rubén Polo, del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid, que presentó un vídeo sobre una reparación quirúrgica de fístula de LCR secundaria a meningocele del canal de Falopio asociada a implantación coclear ipsilateral.

El doctor Polo presentó durante el taller virtual de vídeos el caso de una mujer de 70 años con hipoacusia neurosensorial progresiva bilateral más destacada en el oído derecho, con bajo rendimiento con audífonos. En la otoscopia presentaba una imagen de ocupación del oído derecho. Las pruebas radiológicas de la paciente mostraron una imagen compatible con meningocele bilateral en el canal de Falopio en la primera porción del nervio facial, además de signos de hipertensión intracraneal. El análisis del líquido del oído medio resultó positivo para betatraza. El doctor Polo se encargó de dirigir una intervención quirúrgica que consistió en una petrosectomía subtotal derecha con sellado del meningocele, además de la colocación de un implante coclear en el mismo lado.

El comité científico que se encargó de seleccionar a los premiados, formado por los miembros de la Comisión de Otología de la SEORL-CCC, ha tenido en cuenta la originalidad de los casos presentados, su valor científico, la complejidad quirúrgica de la intervención, así como el diseño y la calidad del vídeo. El segundo premio, valorado en 500 euros, ha recaído en el doctor Francisco Ropero Romero, del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla. Este especialista presentó un vídeo de una recidiva de colesteatoma en una cavidad tras una mastoidectomía abierta en un hombre de 66 años que había sido intervenido en 1999 de una timpanoplastia en el oído izquierdo por otitis media crónica colesteatomatosa. El paciente presenta durante el último año episodios de paresia facial intermitente y un deterioro progresivo de la audición en el oído operado. El vídeo muestra el papel de las pruebas radiológicas en la detección de lesiones del oído.

El tercer premio del concurso, valorado en 300 euros, ha sido para el doctor Julio Peñarrocha, del Hospital Universitario La Paz de Madrid. Su vídeo permitió ver dos casos de estapedotomía con platina obliterativa durante una cirugía de otoesclerosis. Se trata de una técnica compleja que necesita la pericia del cirujano y contar con instrumental preciso y amplia experiencia para obtener buenos resultados.

Al concurso se presentaron un total de 10 vídeos con diferentes técnicas e intervenciones quirúrgicas encaminadas a la reparación de distintas lesiones del oído.

Todos los vídeos, de gran valor científico, estarán disponibles en la web de la SEORL en acceso exclusivo para socios:https://seorl.net/comisiones/comision-de-otologia/comision-de-otologia-videos/

Disfagia en niños: causas más frecuentes y tratamiento

Determinados síndromes y patologías que afectan en la edad pediátrica y neonatal conllevan una serie de alteraciones fisiológicas y/o anatómicas que pueden generar disfagia, es decir, dificultad para tragar, u otras alteraciones de la deglución. Estos pacientes necesitan un abordaje multidisciplinar con el objetivo de evaluar, diagnosticar y proporcionar la mejor atención posible al niño. El pediatra u otorrinolaringólogo infantil juega un papel muy destacado, ya que se encargará de manejar y guiar al equipo, así como de implementar las distintas visiones y objetivos del resto de especialistas participantes.

Las causas más frecuentes de trastornos de deglución en los niños pretérmino son las neurológicas y las malformaciones. Mientras que un alto porcentaje de disfagia en los niños entre los 8-18 años es debido a problemas en la vía digestiva. Las causas médicas de la disfagia se dividen en alteraciones neuromusculares, malformaciones anatómicas del tracto aerodigestivo, malformaciones genéticas (defectos congénitos), defectos de la mucosa del tracto oro-faringoesófago-gástrico y otros que afectan a la coordinación de succión-deglución-respiración.

La incidencia de estos trastornos se ha incrementado en los últimos años debido a que han mejorado las tasas de supervivencia de niños con afecciones complejas. Así, se estima una prevalencia del 30-80% de disfagia en niños con trastornos del desarrollo1, y del 19,2-99,0% en niños con parálisis cerebral, unas tasas que aumentan cuanto mayor es la gravedad del deterioro cognitivo y la disminución de las funciones motoras2.

Por otro lado, las probabilidades de tener un problema de alimentación aumentan en cinco veces en niños con trastorno del espectro autista en comparación con los niños que no lo tienen3. Por su parte, en  niños con trastornos craneofaciales se estima una prevalencia de entre el 33% y el 83%4.

La deglución en niños

La deglución es un proceso muy complejo que se divide en tres fases: oral (adquisición del alimento y de succión o masticación), faríngea y esofágica. En  ella  intervienen una serie de nervios craneales que se ocupan de conseguir un resultado óptimo, es decir, una alimentación eficaz y segura en unas condiciones normales. La fase oral de la deglución en los niños se caracteriza por una secuencia repetitiva de succión-deglución sin actividad voluntaria masticatoria. A medida que crecen, los actos reflejos de la masticación se van convirtiendo en voluntarios, aunque los movimientos deglutorios subyacentes siempre quedan bajo el control del tronco encefálico. En el caso de que los reflejos deglutorios propios de la etapa lactante persistan y no se produzca una transición a la fase oral con un control voluntario de la deglución, puede sospecharse la presencia de anomalías en la maduración cortical. También un amamantamiento ineficiente o inefectivo puede ser el resultado de una alteración estructural, motora o conductual.

El paso de los movimientos deglutorios involuntarios o reflejos a voluntarios se consigue a medida que el bebé logra un control postural adecuado de la cabeza y del tronco sin ayuda, así como una mayor fuerza en la musculatura oral y en las mejillas. Esto sucede entre los 3 y 5 meses de edad. Después, y de manera progresiva, su cavidad oral será capaz de hacer cierta manipulación del bolo alimenticio y de realizar su transferencia efectiva hacia la faringe. También los labios serán capaces de sellar la cuchara y podrá tomar purés, lo que suele ocurrir en torno a los 5-7 meses de edad. Poco a poco irá cerrando los labios de forma más eficaz para evitar la fuga de aire y elevará la lengua por completo para conseguir un óptimo traspaso del bolo administrado con cuchara, en torno a los 18-24 meses.

Otro aspecto importante a destacar durante la deglución es su coordinación con la respiración, un proceso complejo en el que se produce la llamada apnea deglutoria debido a que el paso del alimento hacia la faringe provoca un cierre de la laringe y por tanto una inhibición de la respiración. En los niños esta apnea dura menos de un segundo y en adultos aproximadamente un segundo. Durante el primer año de vida esta secuencia de succión-deglución-apnea requiere de un periodo de maduración. Si los períodos de apnea son más prolongados pueden ser un indicativo de inmadurez o signo de alteración en el sistema nervioso central.

Por lo general, los niños que presentan disfagia suelen comer más despacio, babear de forma excesiva, tener dificultades para respirar, tosen mucho o vomitan mientras comen, son más propensos a sufrir atragantamientos y pueden tener a menudo más disfonías, así como una rápida pérdida de peso.

Tratamiento de los niños con disfagia

El tratamiento debe ser individualizado y requiere de un adecuado manejo especializado para evitar problemas respiratorios, nutricionales y del desarrollo. La clave de todo está en detectar la causa subyacente del problema y el objetivo debe ser conseguir una deglución eficaz y segura. El equipo encargado del tratamiento incluirá pediatras, otorrinolaringólogos, gastroenterólogos infantiles, neurólogos, logopedas y nutricionistas.

En el tratamiento de los niños con disfagia es fundamental proporcionar un entorno cómodo, adecuado y sin distracciones para facilitar la alimentación. Así mismo, requiere de una práctica y esfuerzo diarios por parte del paciente y de su cuidador. Una parte del tratamiento incluye la realización de maniobras o ejercicios específicos para cambiar la fisiología de la deglución y mejorar la protección de las vías respiratorias durante la misma. Requiere que el niño tenga capacidad para comprender instrucciones por lo que tienen una eficacia limitada en ellos.

Por otro lado, se incluirán cambios posturales, terapia oral sensiomotora, estimulación oral no nutritiva o modificación del bolo alimenticio utilizando diferentes texturas de alimentos y viscosidades de fluidos.

Referencias

  1. Arvedson, 2008; Brackett, Arvedson y Manno, 2006; Lefton-Greif, 2008; Manikam y Perman, 2000).
  2. (Benfer et al., 2014; Calis et al., 2008; Erkin, Culha, Sumru y Gulsen, 2010).
  3. (Sharp et al., 2013).
  4. (Caron et al., 2015; de Vries et al., 2014; Reid, Kilpatrick y Reilly, 2006).