¿Cómo actuar en caso de atragantamiento?
Un atragantamiento es la obstrucción, generalmente accidental, de las vías respiratorias, al fallar la deglución de alimentos, y que puede llegar a provocar la asfixia del sujeto e incluso la muerte, si la obstrucción es completa y prolongada. Se debe a un funcionamiento incorrecto del mecanismo de la deglución como consecuencia de enfermedades neurológicas o aquellas que afectan la vía aerodigestiva superior, entre otras. También se encuentran entre los grupos de riesgo los niños y las personas mayores, ya que suelen tener más problemas en la deglución. En Navidad, el riesgo de atragantamiento se incrementa y suelen ser comunes las noticias de muertes por asfixia durante estas fiestas, debido al mayor consumo de ciertos alimentos de riesgo como los frutos secos, turrones, polvorones, exceso de alcohol o las uvas de nochevieja, así como las habituales conversaciones con el alimento en la boca.
Las muertes por aspiración en España son muy frecuentes. De hecho, la última estadística, de 2017, apunta a 2.100 fallecimientos por esta causa, sumando más personas fallecidas por este motivo que por accidente de tráfico. Sin embargo, es una cifra muy difícil de cuantificar puesto que hay fallecimientos derivados de una aspiración (paso de contenido digestivo a la vía respiratoria), por ejemplo por una neumonía, que no se incluyen en este recuento. El doctor Raimundo Gutiérrez Fonseca, secretario general de la SEORL-CCC explica en este vídeo las precauciones a seguir para evitar un atragantamiento y cómo actuar en caso de que se produzca.
La deglución es un proceso muy complejo que se divide en tres fases: oral (adquisición del alimento, masticación y formación del bolo alimenticio), faríngea y esofágica. Mientras que la primera fase es voluntaria, las 2 últimas son reflejas o involuntarias. La coordinación entre la respiración y la deglución es compleja y parece estar coordinada por interneuronas dorsales y ventrales del tronco encefálico. Para que se produzca una deglución eficaz y segura es preciso que las diversas estructuras neuromusculares de la vía aerodigestiva superior funcionen de modo preciso y coordinado, favoreciendo el paso del contenido alimenticio desde la boca al esófago y evitando su paso a la vía aérea.
En niños, el riesgo de atragantamiento viene determinado por unas características anatómicas y funcionales particulares de las estructuras de la vía aerodigestiva superior como consecuencia del crecimiento y de la maduración. La fase oral en niños pequeños se caracteriza por una secuencia repetitiva de succión-deglución, sin actividad voluntaria masticatoria. El desarrollo motor de la deglución se producirá de forma progresiva y es un reflejo de la maduración del sistema nervioso central. Además, en los niños la vía respiratoria es más pequeña y, por tanto, en caso de entrar un cuerpo extraño en ella, es más frecuente una obstrucción total sin posibilidad de que pase el aire. Por su parte, en las personas mayores el riesgo está asociado a las enfermedades neurodegenerativas y a los fenómenos propios del envejecimiento, que incrementan la incidencia de trastornos de la deglución. Así, según datos de la SEORL-CCC, la disfagia está presente en el 93% de pacientes con demencias; el 80% de los pacientes con ictus y en el 81% de los pacientes con enfermedad de Parkinson.
¿Qué precauciones deben seguirse para evitar un atragantamiento?
En primer lugar, es necesario que aquellas personas que reúnen unas determinadas características que las puedan hacer más vulnerables a sufrir un atragantamiento sepan qué alimentos pueden o no ingerir. En general, se recomienda no dar frutos secos a los niños menores de cinco o seis años, por el alto riesgo que existe de atragantamiento y asfixia. Tampoco es aconsejable darles uvas, zanahoria cruda, palomitas de maíz, caramelos duros y otras frutas como la manzana antes de los cinco años. Además se advierte de la importancia de extremar los cuidados con el manejo de juguetes o piezas pequeñas de estos, así como los globos.
En segundo lugar, hay que tener en cuenta de que en caso de que haya un accidente el mecanismo protector de la vía aérea y el que reduce el riesgo de aspiración es la tos. Por lo tanto, si todavía la obstrucción respiratoria es parcial y hay una vía para la entrada de aire, lo mejor es incitar a la persona a toser para facilitar la expulsión de aquello que esté provocando la obstrucción y evitar que pase a vías respiratorias inferiores y por tanto cause la asfixia y la muerte del paciente.
¿Cómo se realiza la maniobra de Heimlich?
En caso de que la obstrucción sea completa y no permita la entrada de aire se realizará la maniobra de Heimlich. Se trata de un procedimiento de primeros auxilios cuyo objetivo es sustituir el mecanismo fisiológico de la tos mediante una hiperpresión brusca realizada de forma externa para facilitar la expulsión del cuerpo extraño hacia el exterior.
- La maniobra de Heimlich en el adulto: la persona que vaya a realizar la maniobra se coloca por detrás del paciente, y le sujeta con el puño cerrado colocado entre su tórax y el abdomen; a su vez apoyará la otra mano sobre el puño cerrado, y le presionará contra él hacia arriba. De esta forma se aumenta la presión desde el abdomen hacia el tórax y se propicia que el aire residual que queda en los pulmones consiga expulsar el cuerpo extraño. En la mayoría de los casos resulta efectiva. Si no se obtiene resultado, el paciente perderá el conocimiento y será preciso realizar maniobras de resucitación cardiopulmonar.
- La maniobra de Heimlich en el niño: es muy similar, con la diferencia de que al tener una estatura más baja no podrá hacerse de forma semejante. Será necesario, o bien ponerse de rodillas detrás de él o bien incorporarle sobre una mesa para realizar la maniobra. En caso de ser un lactante la maniobra varía bastante ya que su anatomía es distinta: se le coge con un brazo y con el otro se le sujeta por el abdomen, abriendo las manos en torno a su cuello para sujetarle la cabeza, se le pondrá boca abajo y se le darán cinco golpes con la mano entre las escápulas, con una ligera presión para no hacerle daño. De esta manera se le incitará el mecanismo de la tos y, si no expulsa el cuerpo extraño, se le dará la vuelta y con dos dedos se le presionará en la zona media del pecho dándole cinco masajes, para después repetir de nuevo la maniobra boca abajo. Si tras realizarla varias veces, no se consigue que expulse el cuerpo extraño y el lactante pierde el conocimiento, se deberá realizar maniobra de resucitación cardiopulmonar.
Especialista de Otorrinolaringología. Madrid
Tumores de oído: síntomas y tratamiento
Los tumores de oído y hueso temporal se clasifican en función de su localización (oído externo, medio, etc), por lo que en cada región del oído y del hueso temporal pueden haber neoplasias con distintas características clínicas. La localización de estos tumores tiene importancia en la medida en que va a influir tanto en el tratamiento como en el pronóstico, debido la compleja anatomía del oído y del hueso temporal. Los tumores del oído y del hueso temporal son sobre todo los malignos pudiendo invadir regiones contiguas, como la base del cráneo. El papel del otorrinolaringólogo es clave por sus amplios conocimientos del hueso temporal y de sus estructuras adyacentes que permitirán un correcto manejo de este tipo de lesiones.
El hueso temporal forma parte de la base del cráneo y es una región relativamente inaccesible, por lo que a menudo los síntomas de los tumores malignos de oído se manifiestan solo después de alcanzar dimensiones significativas o afectar estructuras contiguas como el nervio facial, la parótida o erosionar la base del cráneo. Por su parte, las lesiones benignas que afectan al oído y al hueso temporal, las más frecuentes, dan lugar a hipoacusia, clínica vestibular y afectación de los pares craneales en forma de disfagia, disfonía, aspiración, paresia del nervio facial y problemas oculares.
Diagnóstico de los tumores de oído
Los tumores de oído tienen a menudo una localización inaccesible a la exploración directa del otorrinolaringólogo, lo que hace que, unido a los síntomas inespecíficos, la exploración radiológica sea una herramienta imprescindible para el diagnóstico, la planificación y el tratamiento. Mediante los estudios radiológicos se puede comprobar la extensión de la neoplasia y la relación de la tumoración con las estructuras vecinas como la base del cráneo o la arteria carótida. Al mismo tiempo, una vez realizada la cirugía, esta prueba deberá realizarse de forma periódica para hacer un seguimiento a medio y largo plazo que permita detectar posibles recidivas.
El estudio radiológico incluirá el uso de técnicas como son la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). La TC es la más accesible, de corta duración, por lo que suele hacerse en primer lugar, y permite la valoración de estructuras óseas. Por su parte, la RM permite una valoración más precisa porque incluye las partes blandas. Lo correcto es hacer una combinación de ambas pruebas para afinar con el diagnóstico.
Tumores malignos
El carcinoma epidermoide o de células escamosas del conducto auditivo externo (CAE) puede llegar a representar el 80% de los tumores. Tiene una incidencia de 1 a 6 pacientes por cada millón de habitantes al año y es más común en personas entre la quinta y sexta década de vida, con un ligero predominio masculino. Entre los principales factores de riesgo se han identificado la exposición a los rayos ultravioleta, la otorrea crónica de larga evolución, sustancias químicas como los desinfectantes clorados, la predisposición genética o la radioterapia previa.
El primer síntoma suele ser la otorrea o la otorragia y su diagnóstico suele retrasarse porque su sintomatología es similar a la de otros procesos otológicos benignos como las otitis crónicas, el colesteatoma, etc. Este tipo de tumores tienen un crecimiento agresivo y las metástasis regionales son relativamente frecuentes, con una incidencia del 6-20%. Algunos factores asociados a un peor pronóstico son la extensión tumoral a la base del cráneo, la presencia de ganglios positivos, los márgenes positivos y la parálisis facial. Su tratamiento consiste en combinar cirugía y radioterapia, siendo la primera de ellas fundamental y debe ser lo suficientemente radical para eliminar el tumor.
Los tumores malignos que afectan al oído medio son poco frecuentes presentando una incidencia de 6 casos por millón de personas en la población general. Al igual que ocurre en el oído externo, el carcinoma epidermoide es más frecuente en esta localización. La mayor parte de estos pacientes presentan una supuración crónica del oído acompañada de hipoacusia, por lo que al principio es complicado sospechar la presencia de un tumor. En estos casos habrá que tener en cuenta signos de alarma como la otorrea con sangre o la aparición de dolor, lo que suele suceder de forma tardía. La parálisis facial puede llegar a afectar al 50% de los pacientes cuando la enfermedad está avanzada. Se trata de un tumor agresivo con mal pronóstico, ya que su supervivencia global a los 5 años se sitúa alrededor del 30% con una mediana de supervivencia de 18 meses. El tratamiento también se basa en combinar cirugía y radioterapia.
El carcinoma basocelular es el tumor más frecuente en el oído externo. Suele afecta al pabellón auricular, no al CAE. Su tratamiento consiste en la resección local, haciendo la cirugía lo más agresiva posible para evitar recidivas, ya que a pesar de ser de lento crecimiento y no dar metástasis, conllevan una importante morbilidad. Cuando los tumores no se pueden resecar se empleará radioterapia.
El rabdomiosarcoma de oído medio es un tumor raro que afecta sobre todo a los niños, con más del 50% de los casos diagnosticados en menores de 10 años. También tiene síntomas iniciales poco específicos como la hipoacusia y la otitis media recurrente, lo que hace que se diagnostiquen en etapas tardías. Las metástasis a distancia pueden encontrarse en el 14% de los pacientes, siendo la localización más habitual el pulmón. Suele ser controlable en la mayoría de los niños con enfermedad localizada, con una supervivencia a los 5 años de más del 70%. Las recaídas son frecuentes en pacientes con extensión intracraneal o que tienen enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico.
Tratamiento de los tumores de oído
El tratamiento en la mayor parte de los tumores de oído y hueso temporal es quirúrgico y va a depender de sus características histopatológicas, de su localización y de las estructuras afectadas. Por eso el estudio previo y el diagnóstico son claves para tomar una decisión adecuada. Además, el empleo de radioterapia y quimioterapia pueden ser útiles para mejorar el pronóstico.
En el tratamiento es importante contar con técnicas de reconstrucción adecuadas para cada defecto y características del paciente. En este sentido, se emplearan colgajos regionales para pequeños defectos, mientras que para defectos más extensos o casos en los que es necesaria una cirugía previa o radiación se utilizan colgajos libres. La indicación del tipo de colgajo para reconstruir los defectos que ocasionan las cirugías radicales de resecación del tumor deberá ser individualizada para cada paciente y tendrá que estar planificada previamente. Para todo ello es fundamental que el cirujano conozca bien las distintas técnicas de reconstrucción.